血糖1,160の昏睡と片麻痺―「脳卒中に見える」高血糖高浸透圧症候群に何を急ぐか
第114回医師国家試験 D問題 第71問
国試問題にチャレンジ
80歳の女性。今朝，自室で倒れているのを家人に発見され，救急車で搬入された。1週前から38℃の発熱，鼻汁および咽頭痛を訴えていたが，食事も摂れていたので医療機関は受診せずに様子をみていた。昨日の夕食も通常通りに摂取して就寝したが，朝食時に起きてこないので家人が様子を見に行ったところ自室で倒れていたという。30年前から2型糖尿病に対して経口糖尿病薬を内服している。意識レベルはJCSⅢ-100。身長152cm，体重42kg。体温37.8℃。心拍数104/分，整。血圧88/46mmHg。呼吸数18/分。左上下肢の不全麻痺と右下肢のけいれんを認める。皮膚，口腔粘膜は著明な乾燥を認める。尿所見：蛋白（±），糖4＋，ケトン体（－）。血液生化学所見：尿素窒素60mg/dL，クレアチニン2.4mg/dL，血糖1,160mg/dL，HbA1c 6.6％（基準4.6～6.2），Na 156mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 116mEq/L。 直ちに静注すべきなのはどれか。2つ選べ。
- a.インスリン
- b.血栓溶解薬
- c.生理食塩液
- d.抗けいれん薬
- e.7％重炭酸ナトリウム
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢の2型糖尿病患者が感染症などを契機に、600mg/dL以上の著明な高血糖、高浸透圧、高度の脱水と意識障害を呈し、ケトン体が陰性〜軽度であれば高血糖高浸透圧症候群（HHS）を考えます。治療の柱は、生理食塩液の急速輸液による循環の回復と、速効型インスリンの少量持続静注であり、K低下に注意して補充しながら、脳浮腫を避けるため血糖と浸透圧を緩やかに下げます。HHSでは片麻痺やけいれんなど脳卒中やてんかんに似た局所神経症状が出ますが、代謝異常の補正で改善しうるため、血栓溶解薬や抗けいれん薬を優先すべきではありません。高度のアシドーシスを伴わないうえ高Naを悪化させるため、重炭酸ナトリウムも適応になりません。糖尿病患者の意識障害では、低血糖・ケトアシドーシス・HHS・脳血管障害を整理して鑑別する視点が、救急の現場で治療の優先順位を誤らないための土台になります。
解答・解説
正解はa, cです
所見の整理
・背景：80歳女性。30年来の2型糖尿病で経口糖尿病薬を内服中。1週前から発熱・鼻汁・咽頭痛があり、上気道感染が先行している。 ・意識：JCSⅢ-100（痛み刺激に払いのける動作をする程度の昏睡に近い状態）。 ・循環：心拍数104/分、血圧88/46mmHgと頻脈・低血圧で、循環血液量減少性ショックに近い状態である。 ・脱水所見：皮膚・口腔粘膜の著明な乾燥。尿素窒素60mg/dL、クレアチニン2.4mg/dLで、BUN/Cr比は25と上昇しており、脱水による腎前性の急性腎障害を示唆する。Na 156mEq/Lの高ナトリウム血症も、水分の喪失が塩分の喪失を上回っていることを示す。 ・血糖：1,160mg/dLと著明な高血糖。一方でHbA1c（過去1〜2か月の平均血糖を反映）は6.6％と軽度上昇にとどまり、血糖コントロールが短期間で急激に悪化したことがわかる。 ・尿：糖4＋、ケトン体（－）。 ・神経：左上下肢の不全麻痺と右下肢のけいれんという局所神経症状がある。
血漿浸透圧の計算
血漿浸透圧（mOsm/kg）≒2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8 ＝2×156＋1,160/18＋60/2.8≒312＋64＋21≒398 細胞膜を自由に通過する尿素を除いた有効浸透圧（2×Na＋血糖/18）でも約376であり、基準（およそ275〜290）を大きく超える著明な高浸透圧状態である。
診断へのプロセス
糖尿病患者の意識障害では、①治療薬による低血糖、②糖尿病ケトアシドーシス（DKA）、③高血糖高浸透圧症候群（HHS）、④脳血管障害を必ず鑑別する。本例は著明な高血糖であり①は否定される。尿ケトン体陰性で、②も考えにくい。高齢の2型糖尿病患者が感染症を契機に、血糖600mg/dL以上、著明な高浸透圧、高度の脱水と意識障害を呈しており、③HHSと診断できる。HHSでは高浸透圧による脳細胞の脱水のため、片麻痺や部分発作などの局所神経症状を伴うことがよくあり、本例の左片麻痺や右下肢のけいれんもHHSで説明できる。脱水に伴う血液濃縮から脳梗塞が合併することもあるが、まずは高血糖・高浸透圧・脱水の補正を行い、その後も症状が残れば画像で評価する。
設問の考え方
HHSの治療の柱は、①十分な輸液による脱水・循環不全の是正、②インスリンの持続静注による高血糖の是正、③電解質（特にカリウム）の補正、④誘因（本例では感染症）の治療である。ショックに近い本例では、まず生理食塩液の急速輸液で循環を立て直し、並行してインスリンを静注で開始する。
選択肢考察
- ○a. インスリン
HHSでは、相対的なインスリン作用不足とインスリン拮抗ホルモン（感染ストレスによるカテコールアミン、コルチゾールなど）の増加により著明な高血糖となっている。速効型インスリンを少量・持続静注（目安0.1単位/kg/時程度）で投与して血糖を是正する。皮下注射は脱水・末梢循環不全のため吸収が不安定であり、静注を用いる。開始時は血清Kが3.3mEq/L以上であることを確認する（本例は4.0mEq/L）。インスリンはKを細胞内へ移動させて低カリウム血症を招くため、Kを頻回に測定し補充する。また血糖や浸透圧を急激に下げると脳浮腫の危険があるため、輸液を先行・併用しながら緩徐に低下させる。
- ×b. 血栓溶解薬
左上下肢の不全麻痺は一見脳梗塞を思わせるが、HHSによる高浸透圧・脱水で生じる局所神経症状として説明でき、代謝異常の補正で改善しうる。発症時刻が不明（就寝後から発見までの間）で、最終健常確認時刻からの経過も長く、画像診断もされていない段階で血栓溶解療法（rt-PA静注）を行う根拠はない。また、血糖400mg/dLを超える著明な高血糖はrt-PA静注療法の慎重投与（適応外とする基準もある）の項目に挙げられている。
- ○c. 生理食塩液
高血糖による浸透圧利尿で大量の水と電解質が失われ、本例は頻脈・低血圧・粘膜乾燥・腎前性腎障害を伴う高度の脱水にある。HHSでは体液欠乏が体重の約10％以上に達することもまれではない。まず細胞外液を効率よく補える等張液である生理食塩液を急速に投与し、循環動態を安定させる。輸液だけでも腎血流の改善により尿糖排泄が増え、血糖は低下する。循環が安定した後は、補正Na値が高ければ0.45％食塩液など低張液への切り替えを検討する。高齢者では心不全の発症に注意し、尿量や循環動態をみながら投与速度を調整する。
- ×d. 抗けいれん薬
右下肢のけいれんは高浸透圧による脳の代謝障害で生じた部分発作と考えられ、原因である高血糖・高浸透圧・脱水を補正することで治まることが多い。てんかんなどの一次的なけいれん性疾患ではなく、現時点で優先して静注すべき薬剤ではない。なお、HHSに伴うけいれんにはフェニトインが効きにくく、インスリン分泌を抑制して高血糖を悪化させうるとされ、使用は勧められない。
- ×e. 7％重炭酸ナトリウム
重炭酸ナトリウムはアシドーシスを補正するアルカリ化薬である。HHSはケトン体産生が乏しく、通常は高度の代謝性アシドーシスを伴わないため適応はない。DKAでも、輸液とインスリンでケトン体産生が止まればアシドーシスは改善するため、重炭酸の投与はpH 6.9〜7.0未満の極めて高度なアシドーシスなどに限られる。本例はすでに高ナトリウム血症であり、高張なナトリウム製剤の投与は高Na・高浸透圧をさらに悪化させる点でも不適切である。
高血糖高浸透圧症候群（HHS）とは
高度のインスリン作用不足により、著明な高血糖・高浸透圧と高度の脱水をきたす高血糖緊急症である。かつては非ケトン性高浸透圧性昏睡と呼ばれたが、昏睡に至らない例やケトン体が軽度陽性となる例もあるため、現在はHHSと呼ぶ。
DKAとの比較
・好発：HHSは高齢の2型糖尿病（未診断例を含む）、DKAは若年の1型糖尿病（および清涼飲料水ケトーシスなど）に多い。 ・誘因：HHSは感染症、脱水、脳血管障害、手術、高カロリー輸液、ステロイドや利尿薬などの薬剤。DKAはインスリン注射の中断、感染症、1型糖尿病の発症時など。 ・血糖：HHSは600mg/dL以上で1,000mg/dLを超えることも多い。DKAは250〜300mg/dL以上で、HHSほど高くないことが多い。 ・ケトン体：HHSは陰性〜軽度、DKAは強陽性。 ・pH：HHSは7.3以上が目安、DKAは7.3未満。 ・血漿浸透圧：HHSは320mOsm/kg以上が目安と著明に上昇、DKAは正常〜軽度上昇。 ・症状：HHSは高度の脱水、意識障害、片麻痺やけいれんなどの局所神経症状。DKAは悪心・嘔吐・腹痛、Kussmaul呼吸、アセトン臭。 HHSでケトーシスが軽い理由は、残存するインスリン分泌が脂肪分解とケトン体産生を抑えるのに十分だが、肝臓での糖新生抑制や末梢での糖取り込みには不十分なためと説明される。
補正Na
高血糖では細胞内から細胞外へ水が移動し、見かけ上Naが低くなる。血糖が100mg/dL上昇するごとにNaはおよそ1.6（〜2.4）mEq/L低下するとされ、本例の補正Naは156＋1.6×（1,160−100）/100≒173mEq/Lと、実際の水欠乏はさらに高度である。
治療の要点
1. 輸液：生理食塩液で循環を回復させ、その後は補正Naや浸透圧をみて低張液も用いる。 2. インスリン：速効型インスリンの少量持続静注。血糖が下がってきたらブドウ糖を含む輸液に切り替え、急激な低下を避ける。 3. カリウム：インスリンと輸液でKは低下するため、モニターしながら補充する。 4. 誘因の治療：感染症などの検索と治療。 5. 合併症対策：脳浮腫、血栓症（脱水による血液濃縮）、横紋筋融解症、心不全などに注意する。
予後
高齢者に多く、合併症を伴いやすいため、死亡率はDKAより高い。
POINT
・高齢の2型糖尿病患者＋感染などの誘因＋著明な高血糖（600mg/dL以上）＋高浸透圧＋高度脱水＋ケトン体陰性 → 高血糖高浸透圧症候群（HHS）。 ・血漿浸透圧≒2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8。 ・HHSでは片麻痺・けいれんなど脳卒中やてんかんに似た局所神経症状がみられる。 ・治療の柱は生理食塩液による大量輸液とインスリン少量持続静注。K低下に注意し、血糖・浸透圧は緩徐に下げる（脳浮腫予防）。 ・HHSでは重炭酸ナトリウムは不要。DKAでも原則不要である。