術後初めて起き上がった瞬間に―「胸部X線は正常、なのに酸素が入らない」が告げる肺血栓塞栓症

所見の整理

・背景：65歳女性。前日に腹臥位で腰椎固定術を受けており、術後はベッド上安静だったと考えられる。身長152cm、体重70kgからBMIは約30.3で肥満である。術後・長時間の臥床・肥満・高齢はいずれも深部静脈血栓症（DVT）とそれに続く肺血栓塞栓症（PTE）の危険因子である。 ・発症様式：術後初めてベッドを座位にした（安静を解除した）直後に、突然の呼吸困難と胸痛、意識レベル低下が出現した。下肢の静脈にできていた血栓が体位変換や筋収縮をきっかけに遊離し、肺動脈に流れ込む典型的な状況である。 ・循環：心拍数130/分、血圧80/40mmHgでショック状態。意識低下も低心拍出による脳灌流低下で説明できる。 ・血液検査：Dダイマー30.6μg/mLと著明高値で、体内で血栓が形成・溶解されていることを示す（ただし術後でも上昇するため、Dダイマー単独では確定できない）。Hb 10.4g/dLの軽度貧血、白血球やCRPの軽度上昇、低蛋白・低アルブミン、軽度の肝酵素上昇は手術侵襲や周術期の変化で説明可能な範囲である。心筋トロポニンT陰性、CK正常で、心筋傷害を示す所見はない。 ・心電図：洞性頻脈のみで、ST上昇や異常Q波など急性心筋梗塞を示す変化の記載はない。洞性頻脈はPTEで最も多くみられる心電図所見である。 ・動脈血ガス：FIO2（吸入酸素濃度）0.8の人工呼吸下でPaO2 95Torrにとどまる。P/F比（PaO2/FIO2）は95÷0.8≒119と著しく低く、酸素化が強く障害されている。肺胞気酸素分圧を概算すると、PAO2＝0.8×（760−47）−39÷0.8≒570−49≒522Torrとなり、A-aDO2（肺胞気-動脈血酸素分圧較差）は約427Torrと大きく開大している。PaCO2は39Torrで換気は保たれている。 ・胸部エックス線：肺野に明らかな異常陰影がない。

診断へのプロセス

突然の胸痛・呼吸困難にショックを伴う場合、致死的な4疾患（急性冠症候群、急性大動脈解離、PTE、緊張性気胸）をまず鑑別する。 ・急性冠症候群：トロポニンT陰性、心電図で虚血性変化なし、CK正常から可能性は低い（ただし発症直後はトロポニンが上昇していないことがある点には注意する）。 ・緊張性気胸：胸部エックス線で肺の虚脱や縦隔偏位がなく否定的である。 ・急性大動脈解離：突然の胸痛とショック、意識低下は説明しうるため、画像で除外する必要がある。 ・PTE：術後の安静解除時の突然発症、ショック、Dダイマー著明高値、そして「胸部エックス線写真がほぼ正常なのに著しい低酸素血症（A-aDO2開大）がある」という乖離がそろっており、最も強く疑われる。 以上から、ショックを伴う広範型（高リスク）急性肺血栓塞栓症が最も考えられる。

設問の考え方

確定診断に必要なのは、①肺動脈内の血栓そのものを描出する検査と、②血栓による急性の右心負荷を評価する検査である。前者の代表が胸部造影CT（CT肺動脈造影）、後者が心エコー検査である。心エコーはベッドサイドで短時間に施行でき、移動が危険なショック患者ではまず行われる。造影CTは同時に大動脈解離の有無も評価できる。いずれも診断と重症度評価に直結し、血栓溶解療法や抗凝固療法などの治療方針決定に欠かせない。

急性肺血栓塞栓症（PTE）の概要

下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓（DVT）が遊離し、肺動脈を閉塞する疾患である。DVTとPTEは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される。

危険因子（Virchowの3徴）

・血流の停滞：長期臥床、手術、肥満、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、妊娠 ・血管内皮障害：手術、外傷、骨折、カテーテル留置 ・凝固能亢進：悪性腫瘍、エストロゲン製剤（経口避妊薬など）、妊娠・産褥、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症（アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏） 整形外科（特に股関節・膝関節の人工関節置換術や股関節骨折手術）、腹部・骨盤内の手術後はリスクが高い。術後初回の歩行や体位変換、排便時などに発症しやすい。

症状・所見

突然の呼吸困難と胸痛が多く、頻呼吸・頻脈を伴う。広範型では失神やショックを呈する。血液ガスでは低酸素血症と、過換気による低CO2血症が典型的で、A-aDO2が開大する。胸部エックス線写真は正常のことが多い。心電図は洞性頻脈が最も多く、右心負荷の所見として右脚ブロック、右軸偏位、SⅠQⅢTⅢ、V1〜V3の陰性T波などがみられることがある。

診断

・Dダイマー：陰性であれば（検査前確率が低い場合）PTEをほぼ除外できる。陽性でも特異度は低く、手術後・感染・悪性腫瘍などでも上昇する。 ・造影CT（CT肺動脈造影）：確定診断の中心。 ・心エコー：右心負荷の評価、重症度判定。 ・肺換気血流シンチグラフィ：換気は保たれ、血流のみ欠損する（換気血流ミスマッチ）。造影剤が使えない場合などに用いる。 ・肺動脈造影：かつての確定診断の基準であるが、侵襲的であり現在はカテーテル治療時などに限られる。 ・下肢静脈エコー：塞栓源のDVTを評価する。

重症度と治療

ショックや持続する低血圧を伴うものは高リスク（広範型）で、抗凝固療法（未分画ヘパリン）に加え、血栓溶解療法を考慮する。禁忌例や無効例ではカテーテル治療や外科的血栓摘除術、循環が維持できない場合は経皮的心肺補助（PCPS/VA-ECMO）を用いる。血行動態が安定していれば抗凝固療法が基本で、直接経口抗凝固薬（DOAC）やワルファリンへ移行する。

予防

早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、リスクに応じた抗凝固薬による予防が行われる。