発作が止まっても炎症は止まっていない―喘息の減薬で「最後まで残す薬」

所見の整理

・42歳男性。幼児期に気管支喘息を発症し、12歳以降はいったん寛解（アウトグロー）していたが、半年前から発作が再燃した。成人になってからの再発である。 ・アレルギー性鼻炎の既往がなく、特異的IgE抗体はすべて陰性であり、明らかな環境アレルゲンの関与を示さない非アトピー型の病像である。 ・末梢血好酸球は10％（白血球7,800のうち約780/μL）と増加しており、好酸球性（2型）の気道炎症が持続していることを示唆する。 ・吸入副腎皮質ステロイド薬（ICS）、吸入長時間作用性β2刺激薬（LABA）、吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）、テオフィリン徐放薬の5剤を併用しており、長期管理の治療ステップとしては高いステップ（ステップ3〜4に相当）である。これで症状が安定し、減薬（ステップダウン）を検討している。

考え方

気管支喘息の本態は、気道の慢性炎症とそれによる気道過敏性、可逆性の気流制限である。発作がなくなっても炎症は残っていることが多く、炎症を放置すると気道壁の線維化・平滑筋肥厚などのリモデリングが進み、非可逆的な呼吸機能低下を招く。この慢性炎症を最も強力に抑える長期管理薬がICSであり、日本のガイドラインでも治療ステップ1から4のすべてでICSが基本薬に位置づけられている。 ステップダウンは、良好なコントロールが3〜6か月程度持続していることを確認してから行う。方法としては、追加して用いている薬剤（LABA、LAMA、LTRA、テオフィリン徐放薬など）を一つずつ減らす、あるいはICSの用量を段階的に（例えば25〜50％ずつ）減量する。ただしICSは減量しても中止はせず、最小限の有効量で継続するのが原則である。本例のように好酸球増多が残る症例では、ICSを中止すると再燃のリスクが特に高い。

気管支喘息の長期管理（日本の喘息予防・管理ガイドラインの考え方）

・治療ステップ1：低用量ICS（使用できなければLTRAなど） ・治療ステップ2：低〜中用量ICS。必要に応じてLABA、LAMA、LTRA、テオフィリン徐放薬のいずれかを追加 ・治療ステップ3：中〜高用量ICS＋上記追加薬の1剤または複数 ・治療ステップ4：高用量ICS＋上記追加薬の複数。さらに生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5抗体、抗IL-5受容体α抗体、抗IL-4受容体α抗体、抗TSLP抗体）、気管支熱形成術、経口ステロイドを考慮 ・いずれのステップでも、発作時には短時間作用性β2刺激薬（SABA）などの発作治療薬を用いる。

ステップアップとステップダウン

・コントロール不十分ならば、吸入手技・服薬アドヒアランス・増悪因子（喫煙、アレルゲン、合併症）を確認したうえでステップアップする。 ・良好なコントロールが3〜6か月続けばステップダウンを検討する。追加薬を一つずつ減らすか、ICSを段階的に減量するが、ICSは継続する。

薬剤の役割の整理

・抗炎症（長期管理の基本）：ICS ・気管支拡張を主とする追加薬：LABA、LAMA、テオフィリン徐放薬 ・抗炎症作用をもつ内服の追加薬：LTRA ・発作治療薬：SABA、全身性ステロイド、短時間作用性抗コリン薬、アミノフィリン点滴など

LABA単剤の危険性

LABAは症状を和らげるため気道炎症の悪化に気づきにくくなり、ICSを併用しない単剤使用では喘息関連死が増加したと報告されている。そのため喘息ではLABAは必ずICSと併用し、ICS/LABA配合剤が広く用いられている。

好酸球と喘息

末梢血・喀痰の好酸球増多や呼気一酸化窒素濃度（FeNO）の上昇は、2型炎症が持続していることの指標であり、ICSへの反応性や増悪リスク、生物学的製剤（抗IL-5系など）の適応を判断する手がかりとなる。