砕くより先に「抜く」―閉塞性腎盂腎炎の敗血症性ショックで最優先すべき一手

所見の整理

・65歳女性、発熱（38.8℃）と悪寒で受診。 ・右背部叩打痛（肋骨脊柱角＝CVA叩打痛）があり、尿沈渣で白血球50～99/HPF（膿尿）→ 右側の上部尿路感染症、すなわち右急性腎盂腎炎が強く疑われる。 ・意識障害（JCS II-10：普通の呼びかけで容易に開眼する程度）、呼吸数28/分、収縮期血圧92mmHg → qSOFA（quick SOFA：呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下）の3項目すべてを満たし、感染を契機とした臓器障害、すなわち敗血症が考えられる。 ・白血球2,200と低値でCRP 21mg/dLと著明高値 → 重症細菌感染では白血球がむしろ減少することがあり、重症度の高さを示す所見である。 ・生理食塩液の輸液で血圧が回復せず、カテコラミン（昇圧薬）を要した → 十分な輸液にもかかわらず循環不全が持続しており、敗血症性ショックの状態である。 ・腹部CTでは、右腎盂・腎杯の拡張（右水腎症）と、その下流の右尿管に高吸収の結石像を認める。

診断

右尿管結石による尿路閉塞に伴う急性腎盂腎炎（閉塞性腎盂腎炎、結石性腎盂腎炎）から敗血症性ショックに至った状態である。高齢女性の腎盂腎炎で水腎症を伴う場合、結石のほか尿管癌や婦人科手術後の神経因性膀胱などによる通過障害も鑑別に挙がるが、本例ではCTで尿管内の結石が確認でき、原因が特定できる。

設問の考え方

閉塞した尿路の中に感染した尿（膿尿）が貯留していると、腎盂内圧の上昇によって細菌やエンドトキシンが血中へ流れ込み続ける。この状態では抗菌薬を投与しても感染巣に十分届かず、ショックからの離脱が困難である。したがって、輸液・昇圧薬・抗菌薬による全身管理に加えて、感染源のコントロール（ソースコントロール）として閉塞した上部尿路を速やかにドレナージ（減圧）することが最優先となる。その手段が、経尿道的に結石の脇を通して腎盂までカテーテルを入れる尿管ステント留置術、あるいは背部から腎盂を穿刺する経皮的腎瘻造設術である。結石そのものの除去（砕石）は、感染が鎮静化してから待機的に行う。

閉塞性腎盂腎炎（obstructive pyelonephritis）

尿管結石、尿管癌、後腹膜腫瘍、骨盤内悪性腫瘍の浸潤、妊娠子宮による圧迫などで上部尿路が閉塞した状態に生じる腎盂腎炎である。閉塞のない単純性腎盂腎炎は抗菌薬のみで治ることが多いのに対し、閉塞性腎盂腎炎は短時間で敗血症・敗血症性ショック・播種性血管内凝固（DIC）へ進行しやすく、死亡率も高い。起炎菌は大腸菌などのグラム陰性桿菌が多い。

初期対応の流れ

1. 血液培養（2セット）と尿培養を採取する。 2. 速やかに経験的抗菌薬（広域抗菌薬）を開始する。 3. 輸液による循環管理を行い、反応がなければノルアドレナリンなどの昇圧薬を用いる。 4. 画像検査（超音波、CT）で水腎症と閉塞原因を確認し、緊急ドレナージ（尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設）を行う。 5. 全身状態が安定し感染が治まった後に、原因（結石など）に対する根治治療（TUL、ESWL、経皮的腎砕石術など）を行う。

尿管ステントと腎瘻の比較

・尿管ステント（ダブルJステント）：体外にカテーテルが出ないため生活上の負担が少ない。抗凝固薬内服中など出血リスクがある患者でも行いやすい。結石の嵌頓で通過できないことがある。 ・経皮的腎瘻：超音波ガイド下に背部から腎盂を穿刺してカテーテルを留置する。尿管の状態にかかわらず確実にドレナージでき、太いカテーテルで膿性尿を排出しやすい。出血傾向がある場合は注意が必要。 両者の減圧効果に大きな差はなく、施設の状況や患者の状態で選ぶ。

敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）

・敗血症：感染症に対する制御不能な宿主反応による、生命を脅かす臓器障害。SOFAスコアが2点以上急上昇したものと定義される。ベッドサイドでのスクリーニングにはqSOFA（呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上）が用いられる。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つために昇圧薬を必要とし、かつ血中乳酸値が2mmol/Lを超えるもの。