その首、押してはいけない―頸動脈狭窄のある発作性上室頻拍への安全な止め方

所見の整理

・74歳の女性。安静時に突然始まった激しい動悸が30分以上続いている。 ・既往歴：高血圧症があり、両側の頸動脈に動脈硬化による狭窄を指摘されている。 ・バイタル：意識は清明。脈拍168/分で整、血圧132/88mmHg、SpO2 98％で、血行動態は安定している。心音・呼吸音に異常はなく、心不全を示す所見もない。 ・心電図：QRS幅の狭い（narrow QRS）、規則正しい頻拍である。

診断へのプロセス

narrow QRSで規則正しい頻拍の鑑別は、洞性頻脈、発作性上室頻拍（PSVT：paroxysmal supraventricular tachycardia）、2：1伝導の心房粗動、心房頻拍などである。 ・洞性頻脈は、発熱、脱水、貧血、疼痛などに伴って徐々に脈が速くなるもので、「突然始まる」経過とは合わない。 ・心房粗動では、心房が毎分約300回（おおむね250〜350/分）興奮し、2：1で心室に伝わると心拍数は150/分前後で一定になることが多い。本例の168/分はこれよりやや速い。 突然始まり突然止まる、心拍数150〜200/分程度の規則正しいnarrow QRS頻拍という特徴から、発作性上室頻拍が最も考えやすい。PSVTの大部分は、房室結節を回路に含むリエントリー（房室結節リエントリー性頻拍、副伝導路を介する房室回帰性頻拍）である。

設問の考え方

血行動態が安定しているPSVTは、次の順で停止を試みる。 (1) 迷走神経刺激手技（Valsalva手技、頸動脈洞マッサージなど）で房室結節の伝導を抑える。 (2) 無効なら薬物を投与する。アデノシン三リン酸（ATP）の急速静注、ベラパミルなどのCa拮抗薬、Naチャネル遮断薬などを用いる。 (3) 血行動態が不安定な場合は、同期下電気ショック（カルディオバージョン）を行う。 選択肢はいずれもPSVTを停止させうる方法だが、本例は両側頸動脈に動脈硬化性狭窄がある。この状態で頸動脈洞マッサージを行うと、プラークが剥がれたり血流が低下したりして脳梗塞を起こす危険がある。したがって、本例で適切でない対応は頸動脈洞マッサージである。

発作性上室頻拍（PSVT）の概要

・突然始まり突然止まる、規則正しい頻拍である。心拍数は150〜250/分程度で、QRS幅は通常狭い（脚ブロックや変行伝導があれば広くなる）。 ・機序：最も多いのは、房室結節の速伝導路と遅伝導路の間で興奮が回る房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）である。次に多いのは、副伝導路（WPW症候群など）を介して心房と心室の間を回る房室回帰性頻拍（AVRT）である。どちらも房室結節を回路に含むため、房室結節の伝導を抑えれば停止する。 ・器質的心疾患がなければ、予後は一般に良好である。

急性期の停止法

(1) 血行動態が不安定な場合（ショック、意識障害、急性心不全など）は、同期下電気ショックを行う。 (2) 血行動態が安定している場合： ・迷走神経刺激手技：Valsalva手技（修正Valsalva手技を含む）、顔面冷水刺激（ダイビング反射の利用。主に乳幼児に用いる）、頸動脈洞マッサージ（頸動脈狭窄、頸動脈雑音、脳梗塞・TIAの既往がある場合や高齢者では避ける）。眼球圧迫法は網膜剥離などの危険があるため、現在は行わない。 ・薬物：ATP急速静注（喘息では禁忌）、ベラパミル・ジルチアゼム静注（低血圧、心不全、副伝導路を伴う心房細動では避ける）、Naチャネル遮断薬（ジソピラミド、プロカインアミド、シベンゾリンなど）。β遮断薬を用いることもある。

再発予防・根治

・カテーテルアブレーション（高周波カテーテル心筋焼灼術）で根治をめざせる。成功率は90％台と高い。 ・アブレーションを行わない場合は、Ca拮抗薬やβ遮断薬などで発作を予防する。

narrow QRS頻拍の鑑別のこつ

・規則正しい頻拍：洞性頻脈、PSVT、心房粗動（伝導比が一定の場合）、心房頻拍。 ・不規則な頻拍：心房細動、伝導比が変動する心房粗動、多源性心房頻拍。 ・ATP投与や迷走神経刺激で一時的に房室伝導を抑えると、心房粗動の鋸歯状波（F波）や心房頻拍のP波が見えやすくなり、診断に役立つ。