両眼に散らばる出血と白斑―初診で見つかった進行糖尿病網膜症
第114回医師国家試験 C問題 第54問
国試問題にチャレンジ
58歳の男性。1週前から両眼の視力低下を自覚し来院した。これまでに医療機関を受診したことはなかったという。喫煙歴は20本/日を26年間。血圧170/90mmHg。血液生化学所見：尿素窒素23mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，空腹時血糖160mg/dL，HbA1c 8.2％（基準4.6～6.2），トリグリセリド190mg/dL，HDLコレステロール25mg/dL，LDLコレステロール148mg/dL。視力は右0.1（0.4×－3.0D），左0.2（0.7×－2.5D）。眼圧は右15mmHg，左13mmHg。両眼の眼底写真，蛍光眼底写真，光干渉断層計〈OCT〉像および光干渉断層血管撮影写真（A）（B）を別に示す。眼底写真では点状・斑状出血，硬性白斑および軟性（綿花様）白斑を両眼に認める。光干渉断層血管撮影写真では毛細血管の減少を両眼に認める。 診断はどれか。
- a.加齢黄斑変性
- b.糖尿病網膜症
- c.網膜細動脈瘤
- d.網膜静脈分枝閉塞症
- e.網膜中心静脈閉塞症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
両眼に点状・斑状出血、硬性白斑、軟性白斑を認め、蛍光眼底造影での無灌流域と新生血管を示唆する蛍光漏出、OCTAでの毛細血管脱落、OCTでの黄斑浮腫がそろい、未治療の糖尿病が背景にあることから糖尿病網膜症と診断します。網膜静脈分枝閉塞症・網膜中心静脈閉塞症・網膜細動脈瘤・加齢黄斑変性は片眼性が多く病変の分布も異なるため、「両眼に同程度なら全身疾患」という視点が鑑別の鍵になります。病期は単純、増殖前、増殖網膜症と進み、黄斑浮腫はどの段階でも合併して視力低下の主因となります。治療は血糖・血圧・脂質の管理と禁煙に加え、汎網膜光凝固、抗VEGF薬、硝子体手術を病態に応じて組み合わせます。糖尿病網膜症は自覚症状が乏しいまま進行するため、糖尿病と診断した時点で眼科受診につなげることが失明予防の第一歩です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・58歳男性。両眼の視力低下を自覚して初めて医療機関を受診した。それまで健診や治療を受けていない。 ・喫煙20本/日×26年（ブリンクマン指数520）、血圧170/90mmHgと高血圧がある。 ・空腹時血糖160mg/dL（126mg/dL以上で糖尿病型）、HbA1c 8.2％（6.5％以上で糖尿病型）。血糖とHbA1cがともに糖尿病型であるため、1回の採血で糖尿病と診断できる。長期間未治療だったと推測される。 ・トリグリセリド高値、HDLコレステロール低値、LDLコレステロール高値の脂質異常症もあり、動脈硬化の危険因子が重なっている。クレアチニン1.2mg/dLとやや高めで、腎障害の合併も疑われる。 ・矯正視力は右0.4、左0.7で、近視の矯正だけでは視力が戻らない。眼圧は正常範囲である。
画像所見
・眼底写真：両眼に点状・斑状出血、黄色の硬性白斑（血漿成分の漏出によって沈着した脂質）、軟性白斑（綿花様白斑。網膜細動脈が閉塞して神経線維層の軸索流が滞った虚血の徴候）を認める。 ・蛍光眼底造影（フルオレセイン蛍光眼底造影）：両眼に造影されない暗い領域（無灌流域）が広く分布し、その周辺に旺盛な蛍光漏出を示す点状の過蛍光がみられる。新生血管の存在が示唆される。 ・光干渉断層計（OCT）：黄斑部の網膜が肥厚し、網膜内に嚢胞様の低反射腔がみられ、黄斑浮腫を示す。 ・光干渉断層血管撮影（OCTA、造影剤を使わずに網膜毛細血管を描出する検査）：網膜浅層・深層の毛細血管が減少し、中心窩無血管域が拡大している。
診断へのプロセス
まず、左右ほぼ同程度の病変が両眼にみられる点が重要である。網膜静脈閉塞症や網膜細動脈瘤、加齢黄斑変性などの眼局所の血管病変は片眼性に発症することが大半であり、両眼に同程度の病変があれば全身疾患による網膜血管障害をまず考える。本例には未治療の糖尿病があり、出血・硬性白斑・軟性白斑・毛細血管閉塞（無灌流域）・新生血管・黄斑浮腫という一連の所見は、高血糖による網膜毛細血管障害で説明できる。したがって糖尿病網膜症と診断する。無灌流域と新生血管を伴うことから病期は進行しており、さらに黄斑浮腫（糖尿病黄斑浮腫）が視力低下の主な原因と考えられる。 なお、高血圧も合併しているため高血圧性網膜症の要素が加わっている可能性はあるが、選択肢には含まれていない。
選択肢考察
- ×a. 加齢黄斑変性
加齢黄斑変性は、加齢に伴って黄斑部に病変が生じる疾患で、日本人では脈絡膜新生血管が網膜下・網膜色素上皮下に生じる滲出型が多い。出血や滲出、浮腫は黄斑とその近傍に限局し、本例のように眼底全体に散在する出血・白斑や網膜毛細血管の広範な閉塞は生じない。また片眼性で発症することが多い。OCTでは網膜色素上皮の隆起や網膜下液がみられるのが特徴であり、本例の所見とは合わない。
- ○b. 糖尿病網膜症
空腹時血糖160mg/dLとHbA1c 8.2％から糖尿病と診断でき、両眼に点状・斑状出血、硬性白斑、軟性白斑がみられる。蛍光眼底造影での広範な無灌流域と新生血管を示唆する蛍光漏出、OCTAでの毛細血管の減少は、高血糖による網膜毛細血管の閉塞と虚血を反映している。OCTでは黄斑浮腫がみられ、これが視力低下の主因と考えられる。両眼に同程度の病変があることも、全身疾患である糖尿病による網膜症に合致する。
- ×c. 網膜細動脈瘤
網膜細動脈瘤（網膜動脈瘤）は、高血圧や動脈硬化を背景に網膜細動脈の壁が弱くなって瘤状に膨らむ疾患で、高齢女性に多い。通常は片眼の1か所に孤立性に生じ、瘤の周囲に硬性白斑が輪状に沈着したり、瘤の破裂によって網膜前・網膜内・網膜下の多層にわたる出血を生じたりする。蛍光眼底造影では瘤そのものが過蛍光として描出されるが、本例のような両眼の広範な無灌流域や新生血管はみられない。
- ×d. 網膜静脈分枝閉塞症
網膜静脈分枝閉塞症は、網膜の動静脈交叉部で、硬化した動脈が同じ血管鞘内の静脈を圧迫して血栓が生じ、静脈の枝が閉塞する疾患である。高血圧や動脈硬化が危険因子となる。出血や白斑は閉塞した静脈の灌流域、すなわち交叉部より末梢の扇形の範囲に限局し、閉塞した静脈は拡張・蛇行する。片眼性が大部分であり、両眼の広い範囲に病変が散在する本例とは合わない。
- ×e. 網膜中心静脈閉塞症
網膜中心静脈閉塞症は、視神経乳頭の篩状板付近で網膜中心静脈が閉塞する疾患である。網膜静脈全体の還流が障害されるため、静脈が著しく拡張・蛇行し、神経線維層に沿った火炎状（刷毛状）の出血が乳頭を中心に4象限すべてに広がる。乳頭の腫脹や黄斑浮腫を伴い、急激な視力低下をきたす。通常は片眼性で、本例の両眼性の所見とは合わない。
糖尿病網膜症の病態
高血糖が長く続くと、網膜毛細血管の周皮細胞が減少し、基底膜の肥厚や内皮細胞障害が起こる。その結果、毛細血管瘤の形成、血管透過性の亢進（出血・硬性白斑・浮腫）、毛細血管の閉塞（軟性白斑・無灌流域）が生じる。虚血に陥った網膜からは血管内皮増殖因子（VEGF）が放出され、網膜や視神経乳頭に新生血管が生じる。新生血管はもろく、硝子体出血や増殖膜の形成、牽引性網膜剝離を起こし、虹彩・隅角に生じると血管新生緑内障の原因となる。
病期分類（改変Davis分類）
・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑、網膜浮腫など ・増殖前網膜症：軟性白斑、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常（IRMA）、蛍光眼底造影での無灌流域 ・増殖網膜症：新生血管、網膜前出血、硝子体出血、線維血管増殖膜、牽引性網膜剝離 これとは別に、黄斑浮腫（糖尿病黄斑浮腫）はどの病期にも合併しうる。本例は無灌流域と新生血管を示唆する所見があり、進行した段階と考えられる。
治療
・全身管理：血糖・血圧・脂質のコントロール、禁煙。急激な血糖改善は網膜症を一時的に悪化させることがあるため注意する。 ・汎網膜光凝固：無灌流域を中心に網膜をレーザーで凝固し、VEGFの産生を減らして新生血管の発生・進行を抑える。 ・黄斑浮腫：抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択として広く用いられ、ステロイドの局所投与や局所光凝固も行われる。 ・硝子体手術：硝子体出血が吸収されない場合や牽引性網膜剝離に対して行う。
検査の要点
・蛍光眼底造影：静脈からフルオレセインを注入し、無灌流域（暗く抜ける）や新生血管（旺盛な蛍光漏出）を評価する。光凝固の範囲決定に用いる。 ・OCT：網膜断面を描出し、黄斑浮腫の有無や程度を評価する。 ・OCTA：造影剤なしで網膜毛細血管網を層別に描出し、毛細血管の脱落や中心窩無血管域の拡大を評価できる。
疫学
糖尿病網膜症は日本の視覚障害の主要原因の一つであり、近年の調査では緑内障、網膜色素変性に次いで上位を占める。初期には自覚症状に乏しく、本例のように黄斑浮腫や硝子体出血で視力が低下して初めて受診することも多い。糖尿病と診断されたら、自覚症状がなくても定期的な眼科受診が必要である。
高血圧性網膜症との関係
高血圧性網膜症でも出血、硬性白斑、軟性白斑がみられ、所見だけで糖尿病網膜症と厳密に区別することは難しい。高血圧性変化では網膜細動脈の狭細化や口径不同、動静脈交叉現象などの動脈の変化が目立つ。両者は合併することが多い。
POINT
・両眼性・同程度の網膜血管病変は、全身疾患（糖尿病・高血圧など）による網膜症をまず考える。網膜静脈閉塞症、網膜細動脈瘤、加齢黄斑変性は片眼性が多い。 ・糖尿病網膜症の所見：毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑（単純）→軟性白斑、無灌流域、IRMA（増殖前）→新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剝離（増殖）。 ・黄斑浮腫は病期を問わず合併し、視力低下の主な原因となる。OCTで評価する。 ・糖尿病の診断：空腹時血糖126mg/dL以上とHbA1c 6.5％以上が同時にそろえば1回の検査で確定できる。