「前夜から絶飲食」はもう古い―ERASで読み解く大腸癌手術の周術期管理

所見の整理

59歳の女性で、健康診断の便潜血反応陽性をきっかけに上行結腸癌が見つかった。画像検査で明らかな遠隔転移はなく、根治を目指した右半結腸切除が予定されている。 ・体格: 身長156cm、体重48kgでBMI（体格指数）は約19.7と普通体重である。 ・バイタルサイン: 体温・脈拍・血圧・呼吸数はいずれも正常範囲である。 ・身体所見: 貧血や黄疸を示す結膜所見はなく、心音・呼吸音も正常で、肝脾腫もない。 ・血液検査: Hb 12.5g/dL、Ht 39%と基準範囲内で、貧血は認めない。血小板14万/μLも基準範囲内である。総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.8g/dLと栄養状態はおおむね保たれている。肝機能、腎機能（クレアチニン1.0mg/dL）、電解質にも明らかな異常はない。

全身状態の評価

心肺・肝・腎機能が保たれ、栄養状態も良好な、いわば標準的な待機的大腸手術の患者である。重い併存症がないため、特別な配慮を要する周術期管理ではなく、現在の標準である「術後回復力強化プログラム」をそのまま適用できる症例といえる。

設問の考え方

現在の消化器外科の周術期管理は、ERAS（enhanced recovery after surgery：術後回復力強化）プロトコールの考え方が基本になっている。ERASは「手術による侵襲（ストレス）をできるだけ小さくし、早く元の生活に戻す」ことを目的に、根拠のある周術期管理の要素を組み合わせたものである。具体的には、術前の不要な長時間絶飲食をやめる、術中は過不足のない輸液を行う、術後は早期に離床させ、早期に経口摂取を再開する、といった方針をとる。 したがって、選択肢は「従来型の長い絶食・安静・大量輸液」と「ERAS型の短い絶飲食・適正輸液・早期離床・早期経口摂取」のどちらに沿っているかで判断すればよい。日本麻酔科学会の術前絶飲食ガイドラインでは、清澄水の摂取は麻酔導入の2時間前まで認められている。つまり「清澄水を飲まない時間（絶飲時間）を最低2時間確保する」ことが条件であり、麻酔導入の3時間前に飲水を終える管理は、この条件を満たしたうえで、前夜から手術までの長時間の絶飲を避けるものである。各選択肢のうち、術前の長時間絶飲食を避けるというERASの方針に沿っているのはこの管理だけで、他の4つ（48時間の絶食、術中の大量輸液、術後3日間の安静、術後1週間の絶食）はいずれもERASが避けるべきとする従来型の管理である。

ERAS（術後回復力強化プログラム）とは

1990年代に北欧で開腹結腸切除術を対象として提唱され、その後エビデンスに基づいて改訂を重ね、現在では胃切除、肝胆膵手術、婦人科手術、整形外科手術など多くの領域に広がっている。外科医・麻酔科医・看護師・薬剤師・栄養士・理学療法士などの多職種が連携して実施する点が特徴である。目的は手術侵襲に対する生体のストレス反応を軽減し、合併症を減らして早期回復・早期退院を実現することにある。

主な構成要素

・術前: 患者への十分な説明（術前カウンセリング）、禁煙・禁酒、栄養評価、長時間絶飲食の回避、術前炭水化物負荷、機械的腸管前処置（下剤による腸管洗浄）のルーチン化を避ける（施設により経口抗菌薬との併用を行う）、長時間作用型の鎮静薬の前投薬を避ける。 ・術中: 低侵襲手術（腹腔鏡手術など）の活用、短時間作用型麻酔薬の使用、適正な輸液管理、体温の維持（低体温の予防）、ドレーンや経鼻胃管のルーチン留置を避ける。 ・術後: 硬膜外鎮痛や局所麻酔を組み合わせ、オピオイドを減らした多角的鎮痛、術後悪心・嘔吐の予防、早期離床、早期経口摂取、尿道カテーテルの早期抜去、血糖管理、静脈血栓塞栓症の予防。

術前絶飲食の目安（麻酔導入前）

・清澄水: 2時間前まで ・母乳: 4時間前まで ・人工乳・牛乳: 6時間前まで ・軽食: 6時間前程度（脂肪分の多い食事や肉類は8時間以上空ける） ただし、消化管通過障害（腸閉塞など）、胃排出遅延（糖尿病による自律神経障害など）、緊急手術、妊婦などでは誤嚥のリスクが高く、個別の判断が必要となる。

大腸癌の手術と術式

右側結腸（盲腸・上行結腸）の癌に対しては、病変部の腸管と所属リンパ節を一括して切除する右半結腸切除術が行われる。転移のない大腸癌ではリンパ節郭清を伴う根治手術が治療の基本となる。