アドレナリンが効かない犬吠様咳嗽―クループ治療「次の一手」を見極める

所見の整理

・1歳の女児（幼児期早期）。数日前からの鼻汁・咳嗽という感冒様症状が先行し、夜間に咳が増悪している。 ・「オットセイが吠えるような咳」は犬吠様咳嗽（barking cough）を指し、声門下の狭窄を示す特徴的な咳である。 ・体温38.2℃と発熱はあるが、心拍数120/分・呼吸数28/分は1歳児としてほぼ正常範囲内で、SpO2 96％（室内気）と酸素化も保たれている。 ・胸骨上窩・鎖骨上窩の陥没呼吸と吸気性喘鳴は、吸気時に胸腔外の上気道（喉頭〜声門下）が狭くなっていることを示す。 ・アドレナリン吸入を行っても症状が改善していない。

診断へのプロセス

先行する上気道炎、犬吠様咳嗽、吸気性喘鳴、夜間増悪という組合せから、クループ症候群（急性声門下喉頭炎、ウイルス性喉頭気管炎）と診断できる。好発年齢は生後6か月〜3歳であり、本例の年齢もよく合う。 同じく吸気性喘鳴を呈し緊急性の高い急性喉頭蓋炎との鑑別が必須である。急性喉頭蓋炎は急激に進行し、高熱、強い咽頭痛、嚥下困難、流涎、くぐもった声（含み声）、前かがみで顎を突き出す姿勢（tripod position）などを呈し、犬吠様咳嗽は通常みられない。本例は数日の経過で、流涎や嚥下困難の記載がなく、全身状態も比較的保たれていることから、急性喉頭蓋炎は考えにくい。

設問の考え方

クループ症候群の薬物療法の柱は、①アドレナリン吸入（喉頭粘膜の血管収縮により浮腫を速やかに軽減するが、効果は1〜2時間程度と短い）と、②副腎皮質ステロイドの全身投与（抗炎症作用で浮腫を持続的に軽減する）の2つである。アドレナリン吸入で改善が得られない、あるいは効果が切れて再燃しうる状況では、ステロイドの全身投与（デキサメタゾンの内服や静注・筋注など）を行うのが次の一手である。本例は SpO2 が保たれ、意識障害やチアノーゼもないため、ただちに気道確保の侵襲的処置を要する段階ではない。

クループ症候群（急性声門下喉頭炎）の概要

・定義: ウイルス感染により喉頭から声門下に炎症と浮腫が生じ、上気道狭窄をきたす症候群。炎症が気管・気管支に及ぶものを喉頭気管炎・喉頭気管気管支炎とよぶ。 ・好発: 生後6か月〜3歳、秋〜冬に多い。 ・原因: パラインフルエンザウイルスが最多。RSウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、ヒトメタニューモウイルスなど。 ・症状: 感冒様症状に続く犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴、陥没呼吸。夜間に悪化しやすい。 ・検査: 診断は臨床的に行う。頸部X線正面像で声門下の先細り狭窄（steeple sign、ペンシルサイン）がみられることがある。

治療の流れ

・軽症: 安静（泣かせない工夫）、ステロイド（デキサメタゾン）単回投与。 ・中等症〜重症: アドレナリン吸入とステロイド全身投与を併用。低酸素血症があれば酸素投与。 ・アドレナリン吸入後は効果が切れて症状が再燃（リバウンド）することがあるため、数時間は経過観察が必要である。 ・薬物療法に反応しない進行性の呼吸不全では、気管挿管による気道確保を行う。

急性喉頭蓋炎との比較

・急性喉頭蓋炎: 主にインフルエンザ菌b型（Hib）による細菌感染。急激な進行、高熱、強い咽頭痛、嚥下困難、流涎、含み声、tripod position。頸部X線側面像で喉頭蓋の腫大（thumb sign）。犬吠様咳嗽は乏しい。口腔内の舌圧子による診察や仰臥位は完全閉塞を誘発しうるため避け、気道確保の準備を優先する。Hibワクチンの普及で小児例は激減した。 ・クループ: ウイルス性、数日の経過、犬吠様咳嗽が目立ち、全身状態は比較的保たれる。

小児のバイタルサインの目安（1歳前後）

心拍数はおおむね100〜150/分、呼吸数は25〜40/分程度が正常範囲とされ、本例の値は発熱を考慮すると大きな逸脱はない。