平らな線と遅れる谷―胎児心拍数陣痛図が告げる「急速遂娩」のサイン

胎児心拍数陣痛図（CTG：cardiotocogram）を読む問題である。上段が胎児心拍数、下段が子宮収縮（陣痛）の記録である。CTGは決まった順番で読むと見落としがない。

読む順番

1. 胎児心拍数基線（baseline）：一過性の変動を除き、10分間の平均的な心拍数を5bpm刻みで読む。 2. 基線細変動（variability）：基線が細かく揺れる幅（振幅）を見る。 3. 一過性頻脈の有無。 4. 一過性徐脈の有無と種類：子宮収縮との時間関係と、心拍数の下がり方（緩やかか急か）で分類する。

本図の所見

・基線：およそ155～160bpmで、上限ぎりぎりではあるが正常範囲（110～160bpm）である。 ・基線細変動：心拍数のラインはほぼ平らで、細かい揺れが目で見て確認できない。つまり細変動は消失している。 ・一過性頻脈：見られない。 ・一過性徐脈：子宮収縮のたびに心拍数がゆっくり下がり、ゆっくり戻る。その最下点は子宮収縮の頂点よりも後にずれており、収縮が終わったあとに回復している。この形の徐脈が収縮ごとに繰り返し出ている。これは遅発一過性徐脈である。

解釈

遅発一過性徐脈は、子宮収縮で胎盤への血流が一時的に減ったときに、もともと余力の乏しい胎児が低酸素になることで起こる。胎盤機能が低下していることを示す。これに基線細変動の消失が加わると、胎児の中枢神経がすでに低酸素・アシドーシスの影響を受けていることを強く示す。日本産科婦人科学会の5段階分類では最も重いレベル5（異常波形・高度）にあたり、ただちに児を娩出する（急速遂娩）ことを考える状況である。

一過性徐脈の4分類

・早発一過性徐脈：心拍数がゆっくり下がる（最下点まで30秒以上）。最下点が子宮収縮の頂点と一致する。児頭圧迫による迷走神経反射で起こり、良性である。 ・遅発一過性徐脈：心拍数がゆっくり下がる。最下点が子宮収縮の頂点より遅れる。胎盤機能が下がり、子宮胎盤循環で胎児に十分な酸素が届かないことで起こる。 ・変動一過性徐脈：心拍数が急に下がる（最下点まで30秒未満）。15bpm以上下がり、15秒以上2分未満続く。臍帯圧迫が主な原因である。 ・遷延一過性徐脈：15bpm以上下がった状態が2分以上10分未満続く。10分以上続く場合は基線が変わったもの（徐脈）として扱う。

判読のコツ

早発と遅発はどちらもゆっくり下がる徐脈なので、形だけでは区別できない。子宮収縮の頂点と徐脈の最下点、この2点の時間関係だけを比べると区別しやすい。変動一過性徐脈は、急に下がることで見分ける。

胎児心拍数波形のレベル分類（日本産科婦人科学会）

レベル1（正常波形）からレベル5（異常波形・高度）までの5段階で評価し、レベルごとに対応の目安が決められている。判定の中心になるのは基線細変動である。細変動が消失しているときに、遅発一過性徐脈・変動一過性徐脈・遷延一過性徐脈などが繰り返し出ていれば、レベル5と判定する。レベル5では急速遂娩を実施する（または、すぐに実施できる体制のもとで分娩を進める）。