焼き肉の翌朝、立ち上がれない―低カリウム性麻痺の黒幕はどの臓器か

所見の整理

・22歳の若年男性。主訴は全身の脱力で、起床時に下肢から始まり上肢へ広がっている。 ・発作は反復している。1か月前にはテニス（激しい運動）の翌朝に起き上がれなくなり、数時間の安静で自然に回復した。今回は焼き肉店での大量の飲食（炭水化物・アルコールの過剰摂取）と歩行の翌朝に発症している。すなわち「運動後の安静時」「高炭水化物食・飲酒の後」「夜間から早朝の起床時」に起こる一過性の筋力低下である。 ・神経所見：意識清明で、脳神経症状（眼球運動障害・構音障害）や感覚障害はない。近位筋優位の筋力低下と腱反射の低下があり、左右差や筋萎縮はない。これは中枢神経や末梢感覚神経の障害ではなく、骨格筋そのものが一時的に興奮できなくなった弛緩性麻痺を示す。 ・検査：K 2.4 mEq/L（基準 およそ3.5〜5.0）と著明な低カリウム血症。CK 120 U/Lは正常範囲であり、横紋筋融解や炎症性筋疾患は考えにくい。 ・全身所見：3か月前からの動悸、頻脈（104/分）、微熱（37.8℃）、皮膚の著明な湿潤（発汗過多）、頻呼吸、やせ型（BMI 約18.6）がある。血圧96/44 mmHgは収縮期血圧に比べて拡張期血圧が低く脈圧が大きい（52 mmHg）。これらは代謝亢進と末梢血管拡張による高拍出状態、すなわち甲状腺中毒症を示唆する所見の組み合わせである。 ・Hb 17.3 g/dL・Ht 48%とやや高値で、尿素窒素28 mg/dLに対しクレアチニン0.5 mg/dL（BUN/Cr比が高い）であり、発汗による脱水（血液濃縮）が加わっていると考えられる。

診断に至るプロセス

若年者の発作性・反復性の弛緩性麻痺で、発作時に低カリウム血症を伴い、運動後の安静や炭水化物の大量摂取・飲酒が誘因となっている。これは低カリウム性周期性四肢麻痺の典型像である。さらに動悸・頻脈・発汗・微熱・やせ・大きな脈圧といった甲状腺中毒症状を伴い、家族歴もないことから、遺伝性（原発性）ではなく甲状腺機能亢進症に続発する二次性の周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺、thyrotoxic periodic paralysis：TPP）と考えるのが最も妥当である。TPPはアジア人の20〜40歳代男性に多いことも本例に合致する。 鑑別として、重症筋無力症は眼瞼下垂・複視などの眼症状が多く、易疲労性と夕方に悪化する日内変動が特徴で、低カリウム血症は伴わない。筋ジストロフィーは慢性進行性で筋萎縮を伴い、CKが上昇する。筋強直性ジストロフィーは遠位筋優位の筋萎縮、ミオトニア、白内障、耐糖能異常、性腺萎縮などを伴う。いずれも本例の「数時間で完全に回復する発作」とは合わない。低カリウム血症をきたす他の内分泌疾患（原発性アルドステロン症、Cushing症候群など）は高血圧を伴うことが多く、本例は血圧が低めであるため否定的である。

設問の考え方

問われているのは「この病態（周期性四肢麻痺）を引き起こしている原因臓器」である。低カリウム血症を起こしうる臓器は複数あるが、本例では甲状腺中毒症状がそろっており、原因臓器は甲状腺と判断できる。確定には血中の遊離T4（FT4）・遊離T3（FT3）の上昇とTSHの抑制を確認し、さらにTSH受容体抗体（TRAb）などでBasedow病かどうかを調べる。

周期性四肢麻痺とは

発作性に四肢の弛緩性麻痺（筋力低下）を繰り返す疾患群で、発作時の血清K値により低カリウム性・高カリウム性（正カリウム性を含む）に分けられる。骨格筋のイオンチャネルの異常や、細胞内外のK+分布の変化によって筋細胞膜が興奮できなくなることで生じる。発作中も意識は清明で、感覚障害はなく、呼吸筋や脳神経支配筋は侵されにくい。腱反射は低下し、発作が治まれば筋力は完全に回復する。

原発性（遺伝性）と二次性

・原発性：骨格筋のイオンチャネル遺伝子の異常による常染色体顕性（優性）遺伝のものが多い。低カリウム性ではカルシウムチャネル遺伝子（CACNA1S）の異常が最も多く、ナトリウムチャネル遺伝子（SCN4A）の異常もある。高カリウム性の多くはSCN4Aの異常による。 ・二次性：甲状腺機能亢進症（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）が日本を含むアジアで最も重要である。そのほか、原発性アルドステロン症、尿細管性アシドーシス、利尿薬や甘草（グリチルリチン）による偽アルドステロン症など、低カリウム血症をきたす病態が原因となる。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（TPP）の特徴

・アジア人、特に20〜40歳代の男性に多い。甲状腺機能亢進症の頻度自体は女性に多いが、TPPは圧倒的に男性に多い。 ・誘因：炭水化物の大量摂取、飲酒、激しい運動後の安静、ストレス、寒冷など。発作は夜間から早朝の起床時に起こりやすい。 ・機序：甲状腺ホルモンによるNa+/K+-ATPase活性の亢進に、インスリンやカテコールアミンの作用が加わり、K+が細胞内へ移動する。内向き整流性Kチャネル（Kir2.6、遺伝子KCNJ18）の変異が一部の患者で見つかっており、体質的な素因も関与すると考えられている。 ・甲状腺中毒症状が目立たない例もあるため、若年男性の低カリウム性周期性四肢麻痺では必ず甲状腺機能を調べる。

治療

・発作時：カリウムを補充する。ただし体内総K量は減っておらず細胞内へ移動しているだけなので、回復期には細胞内からK+が戻り、補充しすぎると高カリウム血症（リバウンド）を起こしうる。少量ずつ補充し、血清K値と心電図を頻回に確認する。非選択的β遮断薬（プロプラノロールなど）は交感神経刺激によるK+の細胞内移動を抑え、発作の改善・予防に有用である。 ・根本治療：甲状腺機能を正常化すれば発作は起こらなくなる（抗甲状腺薬、放射性ヨウ素内用療法、手術など）。甲状腺機能が正常化するまでは、炭水化物の過食・飲酒・激しい運動を避けるよう指導する。