家では話せるのに学校では声が出ない―選択緘黙は「選んで黙る」のではない
第114回医師国家試験 A問題 第8問
国試問題にチャレンジ
選択緘黙について正しいのはどれか。
- a.思春期に多い。
- b.聴力は正常である。
- c.言語理解の障害が原因である。
- d.脳波検査が診断に有用である。
- e.発声練習による治療が有効である。
対話形式の解説
ドクター
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選択緘黙は、家庭など安心できる場面では話せるのに、学校など話すことが期待される特定の社会的場面で一貫して話せなくなる状態で、DSM-5では不安症群に分類されます。ある場面では会話が成り立つことから、聴力・言語理解・発声機能は正常であり、診断は行動パターンの聴取に基づく臨床診断で、脳波などの検査で確定するものではありません。多くは5歳未満の幼児期に発症し、入園・入学を機に気づかれます。治療は環境調整と、話しやすい場面から段階的に進める行動療法・認知行動療法が中心で、発声練習は病態に合わず、無理に話させるとかえって不安を強めます。難聴、言語発達遅滞、吃音、自閉スペクトラム症との鑑別では「場面によって話せるかどうかが違うか」が要点であり、この視点は小児の言葉の相談に向き合う際の基本になります。
解答・解説
正解はbです
選択緘黙（場面緘黙）の基本的な特徴を問う一般問題である。 選択緘黙とは、家庭など安心できる場面では普通に話せるのに、幼稚園・学校など「話すことが期待される特定の社会的場面」では一貫して話せなくなる状態である。DSM-5（米国精神医学会の診断基準）では不安症群に分類されており、背景には強い不安・緊張がある。名称から「本人が話さないことを選んでいる」と誤解されやすいが、意図的に黙っているのではなく、不安のために話せなくなるという理解が重要である。 解答の鍵は「別の場面では話せる」という点にある。家庭では年齢相応に話せるのだから、話すための器官（聴覚・発声器官）や言語能力そのものには問題がない。ここから、聴力は正常であり、言語理解の障害や発声の問題が原因ではないこと、脳の器質的異常を調べる検査で診断するものではないことが導かれる。また好発年齢は幼児期であり、多くは入園・入学など集団生活が始まる時期に気づかれる。
選択肢考察
- ×a. 思春期に多い。
誤りである。発症は多くが5歳未満の幼児期で、幼稚園・保育所や小学校への入園・入学を機に、家族以外の人と話す必要が生じて初めて問題として気づかれることが多い。経過とともに軽快する例が多いが、成人まで持ち越す例もある。思春期に新たに発症することが典型ではない。
- ○b. 聴力は正常である。
正しい。選択緘黙の子どもは家庭など安心できる場面では会話が成立しており、言葉を聞き取って理解し、応答する能力が保たれている。したがって聴力は正常である。実際、話さないことを心配して小児科や耳鼻咽喉科を受診し、聴力や発声器官に異常がないと言われてから精神科・児童精神科に紹介されることも少なくない。逆に、どの場面でも話しにくいのであれば、難聴や言語発達の遅れなど別の原因を考える必要がある。
- ×c. 言語理解の障害が原因である。
誤りである。選択緘黙では言語理解は保たれており、家庭では年齢相応の会話ができる。DSM-5の診断基準でも、話さないことがその場で求められる言語の知識不足や不慣れ（例：移住して間もない子どもが新しい言語に慣れていない場合）によるものではないことが条件とされている。知的障害や自閉スペクトラム症、言語の発達の遅れなどを併存することはあるが、それらが選択緘黙の原因というわけではなく、中核にあるのは不安である。
- ×d. 脳波検査が診断に有用である。
誤りである。選択緘黙は、特定の場面では話せず他の場面では話せるという行動のパターンを、本人・家族・園や学校からの情報で確認して臨床的に診断する。脳波を含め、診断を確定できる検査は存在しない。てんかんなど脳波異常を伴う疾患を併存することはありうるが、それは併存症の評価であって選択緘黙自体の診断根拠にはならない。
- ×e. 発声練習による治療が有効である。
誤りである。選択緘黙の子どもは話せる場面では問題なく発声・発話できるため、発声機能を鍛える訓練は病態に合わず、有効性を示す根拠もない。むしろ話すことを無理に強いると不安を強めて逆効果になりうる。治療の中心は、不安を和らげる環境調整と、話しやすい相手・場面から少しずつ段階を上げていく行動療法（刺激フェーディング、シェイピングなど）や認知行動療法であり、家族と学校が連携して取り組む。症状が重い場合には選択的セロトニン再取り込み阻害薬〈SSRI〉が併用されることもある。なお、発声練習が治療の選択肢となりうるのは、小児期発症流暢症（吃音）のように発話そのものに問題がある病態である。
選択緘黙の概要
・定義：他の状況では話しているにもかかわらず、話すことが期待される特定の社会的状況（学校など）で一貫して話すことができない状態。 ・分類：DSM-5では不安症群に含まれる（以前は「通常、幼児期・小児期・青年期に初めて診断される障害」に分類されていた）。 ・好発：幼児期に発症し、入園・入学時に顕在化しやすい。まれな疾患である。 ・背景：もともと不安が強い、行動抑制的な気質が関与するとされる。社交不安症の併存が多い。
DSM-5の診断基準の要点
1. 他の状況では話しているのに、特定の社会的状況では一貫して話せない。 2. その障害が学業・職業上の成績や対人的コミュニケーションを妨げている。 3. 持続期間が少なくとも1か月（学校での最初の1か月は、慣れない環境による一時的な沈黙と区別するため含めない）。 4. 話せないのは、その場で求められる言語の知識不足や不慣れによるものではない。 5. コミュニケーション症（例：小児期発症流暢症）ではうまく説明されず、自閉スペクトラム症・統合失調症などの精神病性障害の経過中にのみ起こるものではない。
鑑別のポイント
・難聴、言語発達遅滞：どの場面でも言葉の問題がみられる。 ・吃音（小児期発症流暢症）：場面に関わらず発話の流暢性が障害される。 ・自閉スペクトラム症：対人相互性やコミュニケーションの質的な障害が場面を問わずみられる。
POINT
・選択緘黙は「家庭では話せるが、学校など特定の場面で話せない」状態で、DSM-5では不安症群に分類される。 ・幼児期（多くは5歳未満）に発症し、入園・入学時に気づかれやすい。 ・聴力・言語理解・発声機能は正常。診断に有用な検査はなく臨床的に診断する。 ・治療は環境調整と行動療法・認知行動療法が中心で、発声練習は適応にならない。