「軽い事故」の3時間後に忍び寄る出血―FASTと造影CTで追う肝損傷
第114回医師国家試験 A問題 第74問
国試問題にチャレンジ
34歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。本日，オートバイ運転中に併走する乗用車と接触し転倒した。意識障害はなく，四肢の擦過傷と右膝関節の打撲以外に大きな外傷はなかった。転倒3時間後に心窩部痛を自覚し，徐々に増強するため妻に付き添われて受診した。意識は清明。体温37.2℃。脈拍104/分，整。血圧96/58mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜はやや貧血様だが眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆し，腸雑音の減弱を認める。心窩部から右季肋下にかけての圧痛を認める。神経診察で異常を認めない。血液所見：赤血球327万，Hb 10.6g/dL，Ht 34％，白血球11,200，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.7g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 142 U/L，ALT 78 U/L，LD 358 U/L（基準120～245），γ -GT 57 U/L（基準8～50），アミラーゼ154 U/L（基準37～160），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，血糖97mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 100mEq/L。CRP 1.0mg/dL。 現時点で行うべき検査として適切なのはどれか。3つ選べ。
- a.胸部エックス線撮影
- b.上部消化管造影検査
- c.腹部超音波検査
- d.腹部造影CT
- e.下肢MRI
対話形式の解説
ドクター
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鈍的腹部外傷では、体表の傷が軽くても時間をおいて腹痛が増強することがあり、頻脈・低めの血圧（ショック指数1前後）とHb低下は出血性ショックの初期を示唆します。右季肋部痛とAST優位の上昇があれば肝損傷による腹腔内出血を第一に考えます。外傷初期診療（JATEC）では、primary surveyの循環評価として胸部X線・骨盤X線・FASTをベッドサイドで行い、初期輸液で循環が安定していれば造影CTで損傷臓器・程度・活動性出血を評価して、非手術療法・TAE・開腹術を選択します。一方、時間を要する上部消化管造影や下肢MRIはショックが疑われる時期には行わず、穿孔が疑われる場合のバリウム造影は禁忌です。「命に関わる問題から、患者を動かさずにできる検査で」という優先順位の考え方は、あらゆる外傷診療の基本となります。
解答・解説
正解はa, c, dです
所見の整理
・34歳男性。オートバイ走行中に乗用車と接触して転倒した交通外傷（鈍的外傷）である。受傷時は意識障害なく、目立つ外傷は四肢の擦過傷と右膝の打撲のみであった。 ・受傷3時間後から心窩部痛が出現し、次第に増強している。受傷直後に症状が乏しくても、時間をおいて腹部症状が出てくるのは腹腔内臓器損傷でよくみられる経過である。 ・脈拍104/分と頻脈、血圧96/58mmHgと低めで、ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.1である。ショック指数1前後は出血量がおおむね1L程度（循環血液量の約20〜30%）に達している可能性を示し、出血性ショックの初期と考えて対応すべき状態である。 ・眼瞼結膜は貧血様で、Hb 10.6g/dL、Ht 34%と低下している。急性出血の直後は血液が濃縮されたままでHbが下がりにくいため、この時点でHbが低下していることは相当量の出血を示唆する。 ・腹部は軽度膨隆し、腸雑音が減弱しており、腹腔内出血（血性腹水）や腹膜刺激による腸管麻痺が考えられる。圧痛は心窩部から右季肋下にかけてである。 ・AST 142U/L、ALT 78U/L、LD 358U/LとASTを主体とする逸脱酵素の上昇があり、肝実質の損傷を示唆する。アミラーゼは基準範囲内だが、膵損傷は受傷早期にはアミラーゼが上昇しないことがあるので否定はできない。
診断へのプロセス
鈍的腹部外傷後の右季肋部痛、ショック徴候、貧血進行、トランスアミナーゼ上昇から、肝損傷による腹腔内出血が最も疑われる。右上腹部の外力では、肝臓のほか胆嚢、十二指腸、膵頭部、右腎なども損傷しうるため、これらの損傷や消化管穿孔の合併も念頭に置く。
設問の考え方
外傷初期診療（JATEC）では、生命を脅かす病態を見逃さないことを最優先とし、まずABCDE（気道、呼吸、循環、意識、体温・脱衣）を評価・安定化する。循環の評価（C）の段階で、出血源を探すための補助検査として、胸部X線、骨盤X線、FAST（迅速簡易超音波検査）をベッドサイドで行う。これらは短時間で、患者を処置室から移動させずに施行できる。 そのうえで、初期輸液によって循環が安定した（あるいは安定している）患者では、損傷臓器・損傷程度・活動性出血の有無を詳しく評価するために造影CTを行う。本例は輸液に反応して安定すれば造影CTを行う対象であり、その結果に応じて非手術療法、経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、開腹手術を選択する。一方、輸液に反応しない場合はCT室へ移動せず、緊急開腹やTAEを優先する。 現時点で検査として必要なのは、胸部X線、腹部超音波（FAST）、腹部造影CTの3つである。
選択肢考察
- ○a. 胸部エックス線撮影
外傷初期診療の一次評価で、骨盤X線、FASTとともにベッドサイドで行う基本検査である。大量血胸、気胸、多発肋骨骨折、縦隔拡大（大動脈損傷の示唆）など生命に関わる胸部損傷を確認できる。右下位肋骨骨折は肝損傷を合併しやすく、また立位や半座位で撮影できれば横隔膜下の遊離ガスから消化管穿孔の手がかりも得られる。現時点で行うべき検査として適切である。
- ×b. 上部消化管造影検査
上部消化管造影は撮影のために体位変換や時間を要し、ショック状態の可能性がある外傷患者に初期に行う検査ではない。また消化管損傷があった場合、バリウムが腹腔内に漏れると重篤な腹膜炎を起こすため、穿孔の疑いがあるときにバリウムは禁忌である。十二指腸損傷などを評価する必要があれば、水溶性造影剤を用いたり造影CTで評価したりするが、少なくとも現時点で行う検査ではない。
- ○c. 腹部超音波検査
FAST（focused assessment with sonography for trauma）として、心嚢、モリソン窩（肝腎境界）、右胸腔、脾周囲、左胸腔、ダグラス窩（膀胱直腸窩）の液体貯留を短時間で確認する。ベッドサイドで非侵襲的に繰り返し施行でき、腹腔内出血や心タンポナーデ、血胸の検出に優れる。循環が不安定な外傷患者で出血源を探す初期検査として必須であり、本例でも肝損傷による腹腔内出血の評価に適切である。
- ○d. 腹部造影CT
肝・脾・膵・腎などの実質臓器損傷の部位と程度、腹腔内出血の量、造影剤の血管外漏出（extravasation：活動性出血の所見）、遊離ガスなどを一度に評価でき、治療方針（非手術療法、TAE、手術）の決定に不可欠である。CT室への移動を伴うため、初期輸液で循環が安定していることが前提となるが、本例のように血圧が保たれ輸液への反応が期待できる患者では行うべき検査である。
- ×e. 下肢MRI
下肢の外傷は擦過傷と右膝関節の打撲のみで、緊急性は低い。MRIは撮影に時間がかかり、検査中の監視や処置も難しいため、ショックが疑われる時期に行う検査ではない。膝の靱帯・半月板損傷などの精査が必要であれば、全身状態が安定してから二次的に検討すればよい。
外傷初期診療（JATEC）の流れ
・Primary survey（一次評価）：A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経の機能障害）、E（脱衣と体温管理）を順に評価し、異常があればその場で蘇生処置を行う。C の評価で、胸部X線・骨盤X線・FASTにより大量血胸、腹腔内出血、骨盤骨折（後腹膜出血）、心タンポナーデなどの出血源・閉塞性ショックの原因を探す。 ・初期輸液療法（温めた細胞外液を急速投与）への反応で、responder（安定化）、transient responder（一時的に改善するが再び悪化）、non-responder（改善しない）に分ける。transient responder や non-responder では輸血を開始し、止血術（開腹手術、TAE、骨盤創外固定など）を急ぐ。 ・Secondary survey（二次評価）：循環が安定してから、頭から足まで全身の詳細な診察と、CTなどの精査を行う。
ショックの評価
・ショック指数（SI）＝脈拍数÷収縮期血圧。SI 1でおよそ1L、SI 1.5で約1.5L、SI 2で約2Lの出血が推定される。 ・若年者は代償能力が高く、出血が進んでも血圧が保たれやすい。頻脈、皮膚の冷汗・蒼白、毛細血管再充満時間の延長などの早期徴候に注意する。
鈍的腹部外傷
・損傷頻度の高い実質臓器は肝臓と脾臓である。肝臓は大きく、肋骨弓と脊椎の間に挟まれ、間膜で固定されているため外力を受けやすい。 ・脾損傷は受傷後時間を経てから被膜下血腫が破綻して大出血を起こす（遅発性脾破裂）ことがある。 ・膵・十二指腸は後腹膜臓器であり、受傷早期には症状や血清アミラーゼ上昇がはっきりしないことがあるため、経時的な観察と画像の再評価が重要である。 ・肝損傷の治療：循環動態が安定していれば、損傷の程度（日本外傷学会肝損傷分類のI型被膜下損傷、II型表在性損傷、III型深在性損傷など）にかかわらず、多くの場合は非手術療法（安静・輸液・輸血・経過観察）が選択される。造影CTで造影剤の血管外漏出があればTAEを行う。循環が安定しない場合は開腹手術（ガーゼパッキングなどのダメージコントロール手術を含む）を行う。
POINT
・鈍的外傷後の頻脈・低めの血圧・貧血 → 出血性ショックの初期と考えて対応する。 ・外傷初期診療の一次評価で行う画像検査は、胸部X線、骨盤X線、FAST。 ・造影CTは損傷臓器・活動性出血の評価に最も有用だが、循環が安定（初期輸液に反応）していることが前提。 ・ショックが疑われる時期に、時間のかかる検査（消化管造影、MRIなど）は行わない。消化管穿孔が疑われる場合のバリウム造影は禁忌。 ・右季肋部痛＋AST・ALT上昇 → 肝損傷を疑う。