胎動が消えた日から4週間―子宮内胎児死亡でまず守るべきは母体の血液

所見の整理

・40歳、6妊5産。過去5回はすべて経腟自然分娩である。今回の妊娠経過は30週まで順調だった。 ・30週の健診を最後に受診が途絶えていた。34週3日に胎動消失を訴えて来院した。 ・母体のバイタルサインは正常である（体温36.8℃、脈拍84/分、血圧116/72mmHg）。子宮収縮はない。 ・腹部超音波検査で胎児心拍がなく、子宮内胎児死亡（IUFD：intrauterine fetal death）と診断できる。 ・推定胎児体重1,500gは30週時とほぼ同じで、30週以降の発育が止まっている。30週の健診後まもなく、つまり約4週間前に胎児が死亡し、子宮内にとどまっていた可能性がある。 ・胎盤に異常所見はなく、常位胎盤早期剝離は否定的である。血圧も正常で、妊娠高血圧症候群を示す所見もない。

設問の考え方：何を「直ちに」調べるか

IUFDでは二つの課題がある。一つは「なぜ死亡したか」という原因検索、もう一つは「母体の安全確保」である。優先されるのは後者である。 死亡した胎児が子宮内に長くとどまると（目安として4週間以上）、変性した胎児・胎盤組織から組織因子（組織トロンボプラスチン）が母体の血中に少しずつ入る。これにより凝固系が活性化され、慢性の播種性血管内凝固（DIC）が起こる。これを死胎児症候群（dead fetus syndrome）という。本例は死亡から約4週経っている可能性が高く、まさにこの危険がある。 DICが潜んだまま分娩誘発や娩出を行うと、分娩時に止血できない大出血を起こしうる。そのため、娩出方針を決める前に凝固・線溶系を評価し、必要ならDICの治療や輸血の準備をしなければならない。 DICの評価項目は、血小板数、FDP（フィブリン・フィブリノゲン分解産物）・Dダイマー、フィブリノゲン、プロトロンビン時間（PT）、アンチトロンビン活性などである。選択肢の中では、FDPと血小板数がこれに当たる。抗リン脂質抗体、胎児ヘモグロビン、間接Coombs試験は原因検索の検査である。母体の安全確保ほど急ぐものではなく、「直ちに」行う検査には当たらない。

子宮内胎児死亡（IUFD）の主な原因

・母体側：妊娠高血圧症候群、糖尿病、抗リン脂質抗体症候群、甲状腺疾患、感染症（パルボウイルスB19、サイトメガロウイルス、梅毒、リステリアなど） ・胎盤・臍帯側：常位胎盤早期剝離、臍帯因子（臍帯過捻転、真結節、臍帯巻絡、臍帯脱出）、胎児母体間輸血症候群、胎盤機能不全 ・胎児側：染色体異常、先天異常、胎児発育不全、双胎間輸血症候群、血液型不適合による胎児水腫 ・原因を特定できない例も少なくない。

IUFD確認後の対応の流れ

1. 母体の評価：バイタルサインのほか、血算（血小板数）、凝固・線溶系（PT、APTT、フィブリノゲン、FDP、Dダイマー、アンチトロンビン）を調べ、DICの有無を判断する。 2. DICがあれば、その治療（抗凝固療法、新鮮凍結血漿・血小板などの補充）を行いながら娩出の準備を整える。 3. 娩出：原則として経腟分娩を目指し、子宮頸管熟化・分娩誘発を行う。帝王切開は母体適応がある場合に限る。 4. 原因検索：胎児・胎盤・臍帯の肉眼的・病理学的検査、染色体検査、母体血のHbF（胎児母体間輸血）、抗リン脂質抗体、感染症検査、耐糖能や甲状腺機能などを行う。 5. 両親への精神的ケアと、次回妊娠に向けた説明を行う。

死胎児症候群（dead fetus syndrome）

・死亡胎児が子宮内に長くとどまると（目安4週間以上）、組織因子が母体の血中に入り、慢性DICを起こす。 ・フィブリノゲン低下、FDP・Dダイマー上昇、血小板減少がみられる。分娩時の大量出血の原因となる。

産科DICを起こしやすい病態

常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症、死胎児症候群、重症妊娠高血圧症候群・HELLP症候群、敗血症、大量出血など。