吸い始めて1か月で呼吸不全―急性好酸球性肺炎を「慢性型との対比」で見抜く
第114回医師国家試験 A問題 第33問
国試問題にチャレンジ
23歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。2週前から続く咳嗽および喀痰，4日前から発熱がある。1か月前から喫煙を始めたという。呼吸数22/分。SpO2 89％（room air）。心音に異常を認めない。両側背部にfine cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で両側びまん性のすりガラス陰影および浸潤影を認める。胸部CTでは，小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス陰影，区域を超えた浸潤影を認めた。肺生検組織で著明な好酸球浸潤を認めた。気管支肺胞洗浄液中の好酸球は42％と増加を認めた。 本疾患の特徴として誤っているのはどれか。
- a.気管支喘息の合併が多い。
- b.喫煙が誘因となり得る。
- c.初期の末梢血好酸球数は正常である。
- d.治療後の再発は少ない。
- e.副腎皮質ステロイドの反応性は良好である。
対話形式の解説
ドクター
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喫煙を始めたばかりの若年者が数日〜数週の経過で低酸素血症をきたし、両側びまん性すりガラス陰影と小葉間隔壁肥厚、気管支肺胞洗浄液の好酸球著増を認めれば、急性好酸球性肺炎を考えます。急性好酸球性肺炎は初期の末梢血好酸球が正常のことが多く、ステロイドが著効し、治療後の再発はまれです。一方、気管支喘息の合併が多い、ステロイド減量中に再発しやすい、初診時から末梢血好酸球増多、中年女性・非喫煙者に多い、胸膜直下優位の浸潤影といった特徴は慢性好酸球性肺炎のものです。画像が肺水腫やARDSと似るため、若年者の急性呼吸不全では喫煙歴の聴取とBALが診断の鍵となり、治療後の禁煙指導も欠かせません。急性・慢性の対比で整理しておくことが、好酸球性肺疾患全体の理解につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・23歳の若年男性。1か月前に喫煙を始めたという、最近の喫煙開始歴がある。 ・2週前からの咳嗽・喀痰、4日前からの発熱と、数日〜数週の経過で急性に発症している。 ・呼吸数22/分、SpO2 89％（室内気）と低酸素血症（呼吸不全に近い状態）があり、両側背部でfine crackles（捻髪音）を聴取する。心音に異常はなく、心不全による肺水腫は考えにくい。 ・胸部エックス線で両側びまん性のすりガラス陰影と浸潤影、胸部CTで小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス陰影と区域を超える浸潤影を認める。 ・肺生検で著明な好酸球浸潤、気管支肺胞洗浄液（BALF）の好酸球分画42％（基準は通常1％未満）。
診断へのプロセス
BALFの好酸球著増と肺組織への好酸球浸潤から、好酸球性肺炎と判断できる。そのなかで、①発症から1か月以内の急性経過、②発熱を伴い低酸素血症に至る重い呼吸不全、③両側びまん性すりガラス陰影＋小葉間隔壁肥厚（胸水を伴うことも多い）という画像、④喫煙開始直後の若年者、という組み合わせは急性好酸球性肺炎（acute eosinophilic pneumonia：AEP）に典型的である。 鑑別となる慢性好酸球性肺炎（chronic eosinophilic pneumonia：CEP）は、中年女性・非喫煙者に多く、数週〜数か月かけて緩徐に進行し、画像では胸膜直下優位の浸潤影（肺水腫のネガ像と表現される）を呈し、発症時から末梢血好酸球増多を伴うことが多い。また気管支喘息の合併が多く、ステロイド減量中に再発しやすい。
設問の考え方
本問はAEPの特徴として誤っているものを選ぶ。CEPの特徴（気管支喘息合併）をAEPと混同しないことがポイントであり、AEPとCEPの対比で整理しておくと解きやすい。
選択肢考察
- ○a. 気管支喘息の合併が多い。
AEPの特徴としては誤りである（本問の正解）。AEPはそれまで健康な若年者に突然発症することが多く、アトピー素因や気管支喘息との関連は乏しい。気管支喘息の合併（あるいは既往）が多いのは慢性好酸球性肺炎（CEP）であり、CEP患者の半数前後に喘息がみられるとされる。好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）やアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）も喘息を背景とする好酸球性肺疾患であり、喘息との関連はむしろこちらの群の特徴である。
- ×b. 喫煙が誘因となり得る。
正しい記述である。AEPは喫煙の開始・再開や喫煙本数の急増から数日〜数週以内に発症することが多く、喫煙関連の肺疾患と考えられている。本例も喫煙開始1か月後の発症である。詳細な発症機序は解明されていないが、タバコ煙への曝露に対する過敏反応が想定されている。喫煙以外に、薬剤、粉塵（火災・建物崩壊時の粉塵など）の吸入、感染なども誘因となりうる。
- ×c. 初期の末梢血好酸球数は正常である。
正しい記述である。AEPでは、BALFでは好酸球が著増するにもかかわらず、発症初期の末梢血好酸球数は正常範囲にとどまることが多い。その後、病状の回復期に一過性に末梢血好酸球が増加することがあり、肺に集積していた好酸球が血中へ移行するためと考えられている。このため、末梢血好酸球が正常であってもAEPは否定できず、診断にはBALFの好酸球増加の確認が重要である。一方、CEPでは初診時から末梢血好酸球増多を伴うことが多い。
- ×d. 治療後の再発は少ない。
正しい記述である。AEPは適切な治療で速やかに改善し、ステロイドを中止した後も再発することはまれである。この点で、ステロイド減量・中止に伴って再発を繰り返しやすいCEPと対照的である。ただし誘因となった喫煙の再開で再燃した報告もあるため、禁煙指導は欠かせない。
- ×e. 副腎皮質ステロイドの反応性は良好である。
正しい記述である。AEPは副腎皮質ステロイドに対する反応が極めて良好で、投与後数日以内に症状・低酸素血症・画像所見が急速に改善する。重症例ではステロイドパルス療法が行われ、比較的短期間で漸減・中止できることが多い。誘因を除去（禁煙）するだけで自然軽快する例もある。
急性好酸球性肺炎（AEP）と慢性好酸球性肺炎（CEP）の比較
・好発：AEPは若年者（男性に多い）、CEPは中年（女性に多い） ・喫煙との関係：AEPは喫煙開始・再開が誘因となることが多い、CEPは非喫煙者に多い ・経過：AEPは急性（多くは1か月以内）で急速に呼吸不全に至りうる、CEPは数週〜数か月の亜急性〜慢性 ・気管支喘息：AEPでは関連が乏しい、CEPでは合併が多い ・末梢血好酸球：AEPでは初期は正常のことが多く回復期に増加、CEPでは初診時から増加していることが多い ・画像：AEPは両側びまん性すりガラス陰影、小葉間隔壁肥厚、胸水を伴うことが多い。CEPは胸膜直下・上肺野優位の非区域性浸潤影（肺水腫のネガ像） ・BALF：いずれも好酸球著増（AEPの診断の目安は25％以上） ・治療反応：いずれもステロイドが著効 ・再発：AEPはまれ、CEPはステロイド減量中・中止後に多い
好酸球性肺疾患の主な鑑別
単純性肺好酸球増多症（レフレル症候群：寄生虫・薬剤などによる一過性・移動性陰影）、薬剤性好酸球性肺炎、寄生虫感染、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）、特発性好酸球増多症候群など。原因検索として、薬剤歴・喫煙歴・寄生虫曝露歴の聴取が重要である。
POINT
・喫煙開始直後の若年者が急性の呼吸不全をきたし、BALFで好酸球著増なら急性好酸球性肺炎を考える。 ・AEPは初期の末梢血好酸球が正常（回復期に増加）、ステロイドが著効し、再発はまれである。 ・気管支喘息の合併が多い、再発しやすい、初期から末梢血好酸球増多、中年女性・非喫煙者に多い、はいずれも慢性好酸球性肺炎の特徴である。