肝硬変の診察で「ないもの」を見抜く―門脈圧亢進の三本柱と紛れ込んだ虫垂炎サイン

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  下腿の浮腫

   認められる。肝硬変では肝臓のアルブミン合成能が低下して低アルブミン血症となり、血漿膠質浸透圧が低下して水分が血管外へ漏れ出す。加えて、有効循環血漿量の減少を感知してレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が活性化し、腎でのNa・水の再吸収が増えることも体液貯留を助長する。重力の影響を受ける下腿に圧痕性浮腫として現れやすい。

2. ○b.  Rovsing徴候

   認められない（正解）。Rovsing徴候は、左下腹部を手で圧迫すると右下腹部に痛みが生じる、あるいは増強する所見で、急性虫垂炎を示唆する。左下腹部を押すことで腸管内のガスが口側へ押し戻されて盲腸が伸展する、あるいは炎症のある腹膜が動かされることで右下腹部の痛みが誘発されると考えられている。門脈圧亢進症の病態とは無関係である。

3. ×c.  腹壁静脈の怒張

   認められる。門脈圧が高くなると、肝円索内で閉塞していた臍静脈が再開通（傍臍静脈の拡張）し、門脈血が臍周囲の腹壁静脈を通って上・下大静脈へ流れる側副路が形成される。その結果、臍を中心に放射状に腹壁静脈が怒張し、メドゥーサの頭（caput medusae）と呼ばれる。門脈圧亢進による腹壁静脈の血流は臍から遠ざかる向き（臍より上は頭側、臍より下は足側）となり、下大静脈閉塞による怒張（臍下でも頭側へ流れる）と区別できる。

4. ×d.  Traube三角の濁音

   認められる。Traube三角（Traube's space）は左前胸部下部、左第6肋骨・左肋骨弓・前腋窩線で囲まれた領域で、その下には胃泡があるため通常は打診で鼓音を呈する。門脈圧亢進により脾静脈がうっ血して脾腫が生じると、腫大した脾臓がこの領域にかかり濁音となる。脾腫を診察で推定する方法の一つである。

5. ×e.  濁音界の位置移動〈shifting dullness〉

   認められる。腹水があると、仰臥位では液体が背側・側腹部に、ガスを含む腸管が腹部中央に集まるため、側腹部が濁音、臍周囲が鼓音となる。体を横に向けると液体は下側へ移動し、濁音と鼓音の境界（濁音界）が位置を変える。これが濁音界の位置移動で、身体診察で腹水の存在を推定する方法である。肝硬変では門脈圧亢進と低アルブミン血症などにより腹水が貯留しやすい。