血小板減少なのに胃の検査？―ITPの治療を分けるピロリ菌のひと押し
第113回医師国家試験 D問題 第62問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。下肢の皮疹を主訴に来院した。自宅近くの診療所で3か月前に受けた血液検査で異常はなかった。3日前に両下肢の点状の皮疹に気付き，増加したため受診した。50歳から高血圧症で内服治療中である。市販薬は内服していない。体温36.4℃，脈拍72/分，整。血圧138/82mmHg。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。上肢の採血部位に紫斑を認める。両下肢に紫斑を多数認める。血液所見：赤血球463万，Hb 13.2g/dL，Ht 40％，白血球6,400（分葉核好中球55％，好酸球1％，好塩基球2％，単球6％，リンパ球36％），血小板0.8万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，アルブミン4.5g/dL，AST 32U/L，ALT 25U/L，LD 186U/L（基準176～353），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖86mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 104mEq/L。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本で巨核球を認める。造血細胞に形態異常は認めない。 治療方針の決定に有用な検査はどれか。
- a.尿素呼気試験
- b.血小板機能検査
- c.骨髄染色体検査
- d.薬剤リンパ球刺激試験
- e.組織適合抗原〈HLA〉検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
孤立性の血小板減少で、骨髄に巨核球があり形態異常がなく、脾腫、溶血、薬剤、DICの基礎疾患などの他の原因が除外できれば、免疫性血小板減少症（ITP）と診断します。ITPではヘリコバクター・ピロリ感染の有無で治療の入り口が変わり、陽性なら除菌療法が第一選択で約半数以上に血小板増加がみられ、陰性なら副腎皮質ステロイドが第一選択です。そのため、非侵襲的で精度の高い尿素呼気試験が治療方針の決定に役立ちます。二次治療にはトロンボポエチン受容体作動薬、リツキシマブ、脾摘があり、重い出血時や手術前には免疫グロブリン大量療法などで速やかに血小板を増やします。「診断のための検査」と「治療を決めるための検査」を区別して考えることは、ITPに限らず臨床判断の基本です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・70歳の男性。3日前から両下肢に点状出血が出現して増えており、上肢の採血部位にも紫斑、両下肢に多数の紫斑がある。点状出血は血小板や血管の異常による出血の典型的な形である（凝固因子の異常では関節内出血や深部の血腫が目立つ）。 ・3か月前の血液検査は正常で、最近生じた後天性の異常である。 ・高血圧症の薬以外に服薬はなく、市販薬も飲んでいない。発熱なし、肝・脾腫なし。 ・血液所見では血小板0.8万/μLと著減しているが、赤血球・Hb・白血球数と白血球分画は正常で、異常細胞もない。つまり血小板だけが減っている（孤立性血小板減少）。 ・LDは基準範囲内で溶血の所見はなく、肝・腎機能、電解質も正常。 ・骨髄では血小板の母細胞である巨核球が認められ（減少していない）、造血細胞に形態異常（異形成）はない。
診断へのプロセス
血小板減少の原因は、①骨髄での産生低下（再生不良性貧血、白血病・骨髄異形成症候群などの造血器腫瘍、癌の骨髄転移、薬剤・放射線による骨髄抑制など）、②末梢での破壊・消費の亢進（免疫性血小板減少症、播種性血管内凝固〈DIC〉、血栓性微小血管症〈TMA：血栓性血小板減少性紫斑病や溶血性尿毒症症候群〉、ヘパリン起因性血小板減少症〈HIT〉など）、③分布異常（脾腫による脾臓での貯留）に分けて考える。 本例は骨髄に巨核球があり形態異常もないため①は考えにくく、脾腫がないので③も否定的である。LD正常で溶血を示す所見がなくTMAは考えにくく、ヘパリン使用歴もなく、DICを起こす基礎疾患もない。偽性血小板減少（採血管内のEDTAによる血小板凝集）は実際に出血症状があることから否定できる。薬剤性や全身性エリテマトーデスなどの二次性の原因を示す所見もない。以上の除外診断により、免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia：ITP、従来の特発性血小板減少性紫斑病）と診断される。高齢者では骨髄異形成症候群との鑑別が重要であり、そのために骨髄検査が行われている。
設問の考え方
ITPでは、ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori）感染の有無によって治療の第一歩が変わる。日本ではピロリ菌陽性のITP患者に除菌療法を行うと約半数〜6割で血小板数が増加することが示されており、ピロリ菌陽性例ではまず除菌療法を行うことが推奨されている。したがって、ピロリ菌感染の有無を調べる検査が治療方針の決定に直結する。
選択肢考察
- ○a. 尿素呼気試験
13Cで標識した尿素を内服させ、呼気中の13CO2の増加をみる検査である。ピロリ菌は強いウレアーゼ活性をもち尿素を分解して二酸化炭素を生じるため、感染があれば呼気中の標識CO2が増える。内視鏡を必要とせず非侵襲的で精度が高い。ITPではピロリ菌陽性なら除菌療法（プロトンポンプ阻害薬またはカリウムイオン競合型酸ブロッカーと2種類の抗菌薬の併用）が第一選択となり、除菌成功例の約半数以上で血小板が増加する。副作用が少なく、ステロイドの長期使用を避けられる可能性がある点でも重要である。陰性であれば副腎皮質ステロイドが第一選択となる。このように治療方針を分ける検査であり、本問の正解である。なお、本例は血小板0.8万/μLで紫斑が多発しているため、出血のリスクが高い場合には除菌と並行してステロイドや免疫グロブリン大量療法の併用を考慮する。
- ×b. 血小板機能検査
血小板凝集能（ADP、コラーゲンなどを加えたときの凝集）や粘着能をみる検査で、血小板数が正常なのに出血傾向がある場合に、血小板無力症やBernard-Soulier症候群などの先天性血小板機能異常症、抗血小板薬の影響などを調べるために行う。本例の出血は血小板数の著減で十分に説明でき、そもそも血小板数がこれほど少ないと凝集能検査は正確に行えない。ITPの治療方針決定にも関係しない。
- ×c. 骨髄染色体検査
骨髄細胞の染色体異常を調べる検査で、骨髄異形成症候群（MDS）や白血病などの造血器腫瘍の診断・病型分類・予後予測に用いる。高齢者の血小板減少ではMDSとの鑑別が問題となるため、診断の過程で行われることはあるが、本例では骨髄に巨核球があり造血細胞に形態異常もなく、孤立性血小板減少以外の血球異常もないためMDSは考えにくい。ITPと診断した後の治療方針を決める検査ではない。
- ×d. 薬剤リンパ球刺激試験
患者のリンパ球に被疑薬を加えて培養し、その増殖反応から薬剤に対する感作（主にⅣ型アレルギー）の有無をみる検査で、薬剤性肝障害や薬疹などの原因薬の推定に用いる。本例は市販薬を含め新たな薬剤の服用がなく、長年服用している降圧薬以外に被疑薬がない。また、薬剤性血小板減少症の主な機序は薬剤依存性抗体による血小板破壊であり、本検査での診断には適さない。ITPの治療方針にも関係しない。
- ×e. 組織適合抗原〈HLA〉検査
ヒト白血球抗原（HLA）の型を調べる検査で、造血幹細胞移植や臓器移植でのドナー選択、血小板輸血不応時のHLA適合血小板の選択、一部の疾患（強直性脊椎炎とHLA-B27など）の補助診断に用いる。ITPは造血幹細胞移植の対象ではなく、HLA型によって治療方針が変わることもない。
免疫性血小板減少症（ITP）の概要
・血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲaなど）に対する自己抗体が結合した血小板が、主に脾臓のマクロファージに捕捉・破壊されて血小板が減少する自己免疫疾患である。自己抗体は巨核球にも作用し、血小板産生も相対的に障害される。 ・小児の急性型はウイルス感染後に多く自然軽快しやすい。成人は慢性に経過することが多く、近年は高齢者の発症が増えている。 ・名称は従来「特発性血小板減少性紫斑病」であったが、病態と紫斑を伴わない例があることを踏まえ、現在は「免疫性血小板減少症」と呼ばれる（略称はいずれもITP）。 ・検査所見：孤立性の血小板減少。骨髄の巨核球は正常〜増加。血小板関連IgG（PAIgG）の上昇は特異性が低い。網状血小板比率や幼若血小板比率（IPF）の上昇は、産生低下ではなく破壊亢進を示唆する所見として参考になる。 ・診断：他の血小板減少症をすべて除外して診断する（除外診断）。60歳以上や他の血球異常を伴う例では、MDSなどを除外するため骨髄検査を行う。
成人ITPの治療の流れ（概略）
・治療目標は血小板数を正常化することではなく、重い出血を防ぐことにある。血小板数が3万/μL以上で出血症状がなければ、経過観察も選択肢となる。 ・ピロリ菌陽性：まず除菌療法。 ・ピロリ菌陰性または除菌無効で治療が必要な場合：副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）が第一選択。 ・第一選択で効果不十分な場合：トロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグ、ロミプロスチム）、リツキシマブ（抗CD20抗体）、脾臓摘出術などを検討する。 ・重い出血がある場合、緊急に血小板を増やす必要がある場合、手術前など：免疫グロブリン大量療法（効果は速いが一時的）、ステロイドパルス療法、血小板輸血などを用いる。
ピロリ菌の検査法
・内視鏡を用いない方法：尿素呼気試験、便中抗原検査、血清・尿中抗体検査。 ・内視鏡で生検を行う方法：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法。 ・除菌判定には尿素呼気試験や便中抗原検査が用いられる。プロトンポンプ阻害薬の服用中は偽陰性になりやすい点に注意する。
POINT
・孤立性血小板減少＋骨髄巨核球正常（形態異常なし）＋他の原因の除外 → 免疫性血小板減少症（ITP）。 ・ITPでは治療前にピロリ菌感染を調べる。陽性なら除菌療法が第一選択で、約半数以上で血小板が増える。 ・ピロリ菌の非侵襲的検査として尿素呼気試験が代表的。 ・ピロリ菌陰性なら副腎皮質ステロイドが第一選択。二次治療はトロンボポエチン受容体作動薬、リツキシマブ、脾摘など。 ・免疫グロブリン大量療法は重い出血時や手術前など、速やかに血小板を増やしたいときに用いる。