吸っても効かない、喘息の薬―重喫煙者の息切れで「COPDにやらないこと」を見抜く

所見の整理

・70歳男性、10年来の労作時呼吸困難が徐々に増悪している（慢性・進行性）。 ・喘鳴の自覚はない。 ・喫煙40本/日×50年。Brinkman指数（1日本数×喫煙年数）は2,000で、極めて重い喫煙歴である。 ・バイタルサインは安定し、心音・呼吸音に異常はない（心雑音やⅢ音、断続性ラ音などの心不全・間質性肺炎を示す所見がない）。 ・呼吸機能検査：1秒率（FEV1/FVC）が低下＝閉塞性換気障害。β2刺激薬吸入後も改善しない＝気流閉塞の可逆性に乏しい。 ・胸部エックス線写真（A）：両肺野の透過性亢進、肺血管影の末梢での減少、横隔膜の低位・平低化、心陰影が縦に細長い（滴状心）という過膨張の所見がある。 ・胸部CT（B）：両肺に壁の不明瞭な低吸収域が広がり、血管影がまばらである。肺胞壁の破壊による気腫性変化（肺気腫）を示す。

診断へのプロセス

労作時呼吸困難の原因としては、呼吸器疾患（COPD、気管支喘息、間質性肺炎など）、心疾患（心不全、弁膜症）、貧血などが鑑別に挙がる。本例は1秒率低下から閉塞性換気障害があり、閉塞性障害をきたす疾患として気管支喘息、COPD、びまん性汎細気管支炎、閉塞性細気管支炎などが考えられる。気管支拡張薬で可逆性を認めず、喘鳴などの発作性症状もないことから気管支喘息は考えにくい。重喫煙歴、緩徐進行の労作時呼吸困難、画像上の過膨張と気腫性変化を合わせ、慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease、気腫型）と診断する。

設問の考え方

「適切でないもの」を選ぶ問題である。COPDの管理は、禁煙（原因の除去）、ワクチンによる増悪予防、気管支拡張薬（長時間作用性抗コリン薬〈LAMA〉、長時間作用性β2刺激薬〈LABA〉）による症状緩和、呼吸リハビリテーション、必要時の在宅酸素療法などから構成される。このうち、気管支喘息の治療薬で本例に適応のないものが正解となる。

COPDの概要

タバコ煙を主とする有害物質の長期吸入によって生じる肺の慢性炎症性疾患である。末梢気道病変と気腫性病変がさまざまな割合で組み合わさり、完全には可逆的でない進行性の気流閉塞を示す。診断は、気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70%未満であり、他の気流閉塞をきたす疾患を除外することによる。重症度（病期）は、予測1秒量に対する比率（%FEV1）で分類する（Ⅰ期：80%以上、Ⅱ期：50%以上80%未満、Ⅲ期：30%以上50%未満、Ⅳ期：30%未満）。

身体所見・画像所見

・身体所見：口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋）の肥大、ビア樽状胸郭、呼吸音の減弱、Hoover徴候（吸気時に下部肋間が内方へ陥凹する）など。 ・胸部エックス線：肺野透過性亢進、末梢肺血管影の減少、横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大、側面像での胸骨後腔の拡大。 ・胸部CT：壁の不明瞭な低吸収域（low attenuation area：LAA）として気腫性病変が描出される。

管理の全体像

・非薬物療法：禁煙、ワクチン（インフルエンザ、肺炎球菌、近年はRSウイルスも選択肢）、呼吸リハビリテーション、栄養療法、身体活動性の維持。 ・薬物療法：LAMAまたはLABAの吸入を基本とし、不十分ならLAMA/LABA併用。喘息合併（ACO）や増悪を繰り返し末梢血好酸球が多い例では吸入ステロイド（ICS）を追加する。 ・重症例：慢性呼吸不全には在宅酸素療法（PaO2 55Torr以下、または60Torr以下で睡眠時・運動時に著しい低酸素血症をきたす場合などが適応）、高二酸化炭素血症を伴う例では非侵襲的陽圧換気（NIV）を検討する。

気管支喘息との対比

喘息は好酸球性炎症を主体とし、発作性の喘鳴・呼吸困難、気道可逆性（気管支拡張薬吸入後に1秒量が12%以上かつ200mL以上増加）を特徴とする。治療の中心は吸入ステロイドで、LTRAは喘息の長期管理薬として用いられる。COPDとは炎症細胞（喘息：好酸球、COPD：好中球・マクロファージ・CD8陽性T細胞）も治療薬の位置づけも異なる。