毛布をかぶっても止まらない震え―悪寒戦慄は血液培養のサイン

菌血症とは、本来無菌である血液中に細菌が存在する状態である。発熱患者のなかから菌血症を見逃さないことは、敗血症（感染に対する生体反応の制御不全により臓器障害をきたした状態）への進展を防ぐうえで極めて重要であり、「どのような所見があれば血液培養を採取すべきか」を判断する力が求められる。 悪心・頭痛・関節痛・リンパ節腫脹はいずれも発熱に伴ってよくみられる症状だが、ウイルス感染症や非感染性疾患など菌血症以外の原因でも頻繁に出現するため、菌血症に対する特異性は低い。 これに対し悪寒戦慄（shaking chills、毛布をかぶっても止まらないほどの全身の震え、歯がガチガチ鳴るような震え）は、血液中に細菌や菌体成分（エンドトキシンなど）が流入して急激に体温のセットポイントが上昇したときに典型的に生じる。悪寒の程度が強いほど菌血症の可能性が高まることが臨床研究で示されており、悪寒戦慄を伴う発熱患者では、悪寒のない患者に比べて菌血症の頻度が約12倍高いと報告されている。したがって、悪寒戦慄は菌血症を最も示唆する所見であり、認めた場合には抗菌薬投与前に血液培養（2セット以上）を採取すべきである。

悪寒の程度と菌血症

悪寒は程度によって段階的に分けられ、程度が強いほど菌血症の可能性が高い。 ・軽度の悪寒（mild chills）：上着を羽織りたくなる程度の寒気 ・中等度の悪寒（moderate chills）：厚い毛布をかぶりたくなる程度の強い寒気 ・悪寒戦慄（shaking chills）：毛布をかぶっても全身の震えが止まらない状態 悪寒戦慄を伴う発熱では菌血症のリスクが大きく上昇するため、「悪寒戦慄＝血液培養」と覚えておく。

発熱の機序

細菌由来のエンドトキシン（外因性発熱物質）などが単球・マクロファージを刺激し、IL-1、IL-6、TNF-αなどの内因性発熱物質（サイトカイン）が産生される。これらが視床下部でプロスタグランジンE2の産生を促し、体温のセットポイントを上昇させる。体温上昇期には末梢血管収縮とふるえにより悪寒が生じ、解熱期には発汗と皮膚血管拡張が起こる。

血液培養の基本

・抗菌薬投与前に採取する。 ・2セット以上（各セット好気ボトル・嫌気ボトル）を、異なる部位から採取する。複数セット採取により検出感度が上がり、表皮ブドウ球菌などの皮膚常在菌による汚染（コンタミネーション）との区別がしやすくなる。 ・適応：悪寒戦慄、敗血症が疑われる場合、意識障害や低血圧を伴う発熱、感染性心内膜炎の疑い、免疫不全患者の発熱など。

痛みの問診（OPQRST）

頭痛や関節痛などの痛みを評価する際は、発症様式（Onset）、増悪・寛解因子（Provocation/Palliation）、性質（Quality）、部位と放散（Region/Radiation）、強さ（Severity）、時間経過（Time）、さらに随伴症状（発熱、筋力低下、皮疹など）を系統的に確認すると鑑別に役立つ。