不正出血に「まず妊娠反応」―CTを撮る前に立ち止まる理由

所見の整理

・24歳、性成熟期の女性。月経が終わって2日後から少量の出血が始まり、10日間続いている。通常の月経（持続5日間）とは異なる不正性器出血である。 ・月経周期は40〜90日と延長・不整（希発月経）で、排卵が不規則な卵巣機能障害が背景にある可能性がある。 ・身長162cm、体重74kgでBMI＝74÷1.62²≒28.2と肥満傾向。希発月経と肥満の組み合わせからは、多囊胞性卵巣症候群（PCOS）などによる無排卵性の出血も考えられる。 ・バイタルサインは安定しており、出血量は少なく緊急性は高くない。 ・内診：子宮は正常大で軟、圧痛なし。外子宮口に少量の血液があり、出血源は子宮腔内（または頸部）と考えられる。付属器に異常を触れない。

考え方

性成熟期女性の不正性器出血では、まず妊娠に関連する出血（流産、異所性妊娠、胞状奇胎など）かどうかを確認する。本例のように月経周期がもともと不規則だと、本人が妊娠に気付かず、妊娠初期の出血を「月経後の出血」と認識していることがある。次に器質性出血（子宮頸癌・子宮頸管ポリープ・子宮内膜ポリープ・子宮筋腫・子宮内膜増殖症/子宮体癌など）を検索し、さらに出血傾向や薬剤性出血を除外したうえで、ホルモン異常による機能性出血と判断する。 したがって、この時点では妊娠反応、経腟超音波検査、子宮頸部細胞診、性ホルモン検査がいずれも妥当な初期検査となる。一方、妊娠の可能性が否定されていない段階で、放射線被曝を伴い、かつ造影剤を用いる腹部造影CTを行うことは不適切である。さらに本例は内診で腫瘤も圧痛もなく、CTで評価すべき病態を示唆する所見もない。

不正性器出血の原因の整理

・妊娠性出血：流産、異所性妊娠、胞状奇胎、絨毛癌など ・器質性出血：子宮頸癌、子宮頸管ポリープ、子宮腟部びらん、子宮内膜ポリープ、子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）、子宮腺筋症、子宮内膜増殖症・子宮体癌、腟炎・萎縮性腟炎、外傷 ・全身性・薬剤性：出血性素因（血液疾患、抗凝固薬）、ホルモン剤、甲状腺機能異常など ・機能性出血：上記を除外したうえで、視床下部-下垂体-卵巣系のホルモン異常による出血。思春期・更年期に多く、性成熟期ではPCOSや肥満・ストレスに伴う無排卵が背景となることが多い。 ※国際的には、FIGO（国際産婦人科連合）の異常子宮出血の分類（PALM-COEIN：構造的原因であるポリープ・腺筋症・筋腫・悪性/前癌病変と、非構造的原因である凝固異常・排卵障害・内膜因子・医原性・その他）が用いられる。

性成熟期の不正出血の診療手順

1. 妊娠反応で妊娠の有無を確認（陽性なら超音波で妊娠部位・状態を評価、hCG定量） 2. 視診・内診・腟鏡診で出血部位（外陰・腟・頸部・子宮腔）を確認 3. 子宮頸部細胞診（必要に応じてHPV検査、コルポスコピー）、経腟超音波検査 4. 必要に応じて子宮内膜細胞診・組織診、血液検査（血算、凝固能）、ホルモン検査 5. 器質的疾患・妊娠を除外できれば機能性出血として治療（ホルモン療法など）

妊娠可能年齢女性への放射線検査

妊娠の可能性がある女性に放射線検査を行う前には、最終月経や妊娠反応を確認する。診断用放射線量で胎児奇形のリスクが明らかに増えるのはおおむね100mGy以上とされ、通常の腹部CT1回はそれより低いが、不要な被曝は避けるべきであり、本例のように必要性も乏しい場合は行うべきではない。

多囊胞性卵巣症候群（PCOS）

月経異常（希発月経・無月経・無排卵）、多囊胞卵巣、男性ホルモン高値またはLH高値を特徴とする。肥満・インスリン抵抗性を伴うことが多く、無排卵によりエストロゲンへの持続的曝露が続くため、子宮内膜増殖症や子宮体癌のリスクとなる。