出血は「どこから外へ出るか」で決まる―不正性器出血しにくい子宮内膜症の理由

不正性器出血とは、正常な月経以外に生じる性器（外陰・腟・子宮頸部・子宮体部など）からの出血をいう。原因を考えるときは、出血の起こる部位と機序を意識すると整理しやすい。 ・腟・子宮頸部の表面が傷つきやすくなる病態：萎縮性腟炎、子宮頸癌、子宮頸管ポリープ、子宮腟部びらんなど。性交や内診などで擦れたときの接触出血として現れやすい。 ・子宮内腔（内膜）の病変：子宮内膜癌、子宮内膜増殖症、子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫など。内膜が破綻したり、内腔に突出した病変の表面がもろくなったりして出血する。 ・ホルモン異常による出血（機能性出血）：排卵障害などによる。 ・妊娠関連：流産、異所性妊娠など。 このように、不正性器出血を起こしやすいのは「腟・子宮頸部・子宮内腔の表面に病変がある疾患」である。一方、子宮内膜症の病変は主に骨盤腹膜や卵巣など子宮の外（腹腔内）に存在し、そこで生じる出血は体外に排出されず腹腔内にとどまる。このため、子宮内膜症の主症状は月経困難症や慢性骨盤痛、不妊などであり、不正性器出血は主症状ではない。選択肢を比較すると、不正性器出血をきたす可能性が最も低いのは子宮内膜症である。

不正性器出血の主な原因

・妊娠関連：流産、異所性妊娠、絨毛性疾患など（生殖年齢では最初に妊娠の可能性を否定する） ・炎症：腟炎（萎縮性腟炎、トリコモナス腟炎など）、子宮頸管炎、子宮内膜炎 ・良性病変：子宮頸管ポリープ、子宮内膜ポリープ、子宮粘膜下筋腫、子宮内膜増殖症、子宮腟部びらん ・悪性腫瘍：子宮頸癌、子宮内膜癌、子宮肉腫、腟癌、外陰癌、一部の卵巣腫瘍（エストロゲン産生性の顆粒膜細胞腫など） ・機能性出血：排卵障害などのホルモン異常による出血。中間期出血（排卵期出血）は排卵期のエストロゲン一過性低下による生理的な少量出血である ・その他：外傷、異物、薬剤（抗凝固薬、ホルモン剤など）、血液凝固異常

子宮内膜症の要点

・好発：生殖年齢女性。エストロゲン依存性で、閉経後には軽快する ・発生機序：月経血の逆流により内膜組織が腹腔内に生着するという移植説が有力 ・好発部位：卵巣（チョコレート嚢胞）、ダグラス窩、仙骨子宮靱帯、骨盤腹膜 ・症状：月経困難症（進行性に増悪）、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛、不妊 ・所見：内診でダグラス窩の硬結・圧痛、子宮の可動性制限。血清CA125が上昇することがある ・合併症：卵巣チョコレート嚢胞の破裂、まれに癌化（明細胞癌・類内膜癌） ・治療：鎮痛薬、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、黄体ホルモン製剤（ジエノゲストなど）、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト、腹腔鏡下手術など

年齢層ごとの考え方

・生殖年齢：まず妊娠関連の出血を除外し、次に器質的疾患と機能性出血を鑑別する ・閉経後：子宮内膜癌を必ず除外する。頻度としては萎縮性腟炎も多い