食道を覆う白い苔―高齢者の嚥下困難に潜む食道カンジダ症
第113回医師国家試験 A問題 第44問
国試問題にチャレンジ
81歳の男性。嚥下困難を主訴に来院した。1か月前から嚥下困難を自覚しており，2週間前から食事摂取が困難となったため受診した。前立腺癌でホルモン療法を受けている。身長160cm，体重56kg。体温36.1℃。脈拍72/分，整。血圧136/88mmHg。呼吸数14/分。甲状腺の腫大を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。上部消化管内視鏡像を別に示す。 考えられるのはどれか。
- a.Barrett食道
- b.逆流性食道炎
- c.好酸球性食道炎
- d.食道アカラシア
- e.食道カンジダ症
対話形式の解説
ドクター
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食道粘膜に白色からクリーム色の隆起性白苔が多発し、送水でも剥がれにくい場合は食道カンジダ症を考えます。口腔・消化管の常在真菌であるカンジダが、高齢、悪性腫瘍とその治療、糖尿病、ステロイドや抗菌薬の使用などによる免疫能低下を背景に増殖するもので、確定は擦過物の検鏡・培養、治療はフルコナゾールなどの抗真菌薬が基本です。鑑別では、縦走溝・輪状溝・細かな白斑の好酸球性食道炎、粘膜は正常で内腔が拡張するアカラシア、食道胃接合部の縦走発赤・びらんの逆流性食道炎、サーモンピンクの円柱上皮のBarrett食道と、内視鏡像の違いで整理できます。誘因のない若年者ではHIV感染を疑うことも重要で、所見から原因となる免疫状態にまで思考を広げることが、嚥下困難の診療と感染症の見逃し防止につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・81歳の男性。1か月前からの嚥下困難が、2週間前から食事摂取困難にまで進行している（亜急性・進行性の経過）。 ・基礎疾患として前立腺癌があり、ホルモン療法（アンドロゲン遮断療法）中である。 ・身長160cm、体重56kg（BMI約21.9）で栄養状態は保たれ、体温・脈拍・血圧・呼吸数はいずれもほぼ正常範囲である。 ・甲状腺腫大や頸部リンパ節腫大はなく、頸部の腫瘤による食道の外からの圧迫や、悪性腫瘍の頸部リンパ節転移を示す所見はない。 ・上部消化管内視鏡像では、食道粘膜の表面に白色～クリーム色の苔のような隆起性付着物（白苔）が多数みられ、一部は癒合している。
診断へのプロセス
高齢者の嚥下困難の原因は幅広く、①器質的な食道疾患（食道癌、食道狭窄、食道炎など）、②食道の運動機能障害（食道アカラシアなど）、③口腔・咽頭・神経筋疾患（脳血管障害の後遺症、Parkinson病、筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症など）、④外からの圧迫（甲状腺腫、縦隔腫瘍、リンパ節腫大）を考える。本例では身体所見に神経学的異常や頸部腫瘤はなく、内視鏡で食道粘膜に明らかな病変が認められることから、食道の器質的疾患が原因と考えられる。 内視鏡所見の決め手は、粘膜に付着する多数の白色の隆起性白苔である。これは食道カンジダ症に特徴的な所見であり、食物残渣とは異なり送水で洗っても容易には剥がれない。腫瘍性の隆起や潰瘍、食道内腔の拡張・液体貯留などはみられない。 背景として、高齢であること、悪性腫瘍を有すること、その治療を受けていることなどにより、局所や全身の免疫能が低下し、口腔内の常在真菌であるカンジダが食道で異常増殖したと考えられる。以上より食道カンジダ症と診断する。確定には、白苔を擦過・生検して検鏡（菌糸・仮性菌糸の確認）や培養を行う。
選択肢考察
- ×a. Barrett食道
Barrett食道は、胃食道逆流が長く続いた結果、下部食道の扁平上皮が胃から連続する円柱上皮に置き換わった状態（円柱上皮化生）である。内視鏡では食道胃接合部から口側へ伸びるサーモンピンク色（赤橙色）の粘膜としてみられ、白色の隆起性付着物とは全く異なる。なお、全周性に3cm以上の長さをもつものはLSBE（long segment Barrett's esophagus）と呼ばれ、食道腺癌の発生母地として重要である。
- ×b. 逆流性食道炎
逆流性食道炎は、下部食道括約筋（LES）の機能低下などで胃酸を含む胃内容物が食道へ逆流して起こる粘膜傷害である。主症状は胸やけや呑酸で、内視鏡では食道胃接合部に接して縦走する発赤やびらん（ロサンゼルス分類で重症度を評価）がみられる。食道全体に白苔が散在する本例の所見とは合致しない。
- ×c. 好酸球性食道炎
好酸球性食道炎は、食物抗原などに対するアレルギー性の機序で食道上皮に好酸球が浸潤する慢性炎症性疾患であり、比較的若年～中年の男性、アレルギー疾患をもつ人に多い。嚥下困難や食物のつかえ感を呈し、内視鏡では縦走溝、輪状溝（気管様の多発輪状狭窄）、白斑（白色滲出物）、浮腫による血管透見の低下などがみられる。白斑は細かな点状であり、本例のような癒合傾向のある隆起性白苔とは異なる。確定には生検で上皮内の好酸球浸潤（15個/HPF以上）を確認する。
- ×d. 食道アカラシア
食道アカラシアは、食道壁内の神経叢（Auerbach神経叢）の障害により、LESの弛緩不全と食道体部の蠕動消失が起こる運動機能障害である。嚥下困難と食物の逆流を主症状とし、内視鏡では食道内腔の拡張・蛇行や食物残渣・液体の貯留がみられるが、粘膜自体には明らかな異常がないのが通常である。診断には食道造影（下部のbird beak sign）や食道内圧検査が有用である。本例の内視鏡像には合致しない。
- ○e. 食道カンジダ症
内視鏡で食道粘膜に白色～クリーム色の隆起性白苔が多発し、一部は癒合している所見は食道カンジダ症に典型的である。高齢、悪性腫瘍の存在とその治療などによる免疫能の低下という背景もカンジダの異常増殖を説明する。症状として嚥下困難、嚥下時痛、胸やけ、胸痛などを呈しうる。白苔は送水で剥がれにくい点で食物残渣と区別でき、擦過物の検鏡や培養で菌を証明して確定する。治療は抗真菌薬（フルコナゾールなど）の内服が基本である。
食道カンジダ症
・原因菌：主にCandida albicans。口腔・消化管の常在真菌である。 ・危険因子：高齢、低栄養、糖尿病、悪性腫瘍、HIV感染症などの細胞性免疫不全、副腎皮質ステロイド（全身投与・吸入）や免疫抑制薬・抗癌薬の使用、広域抗菌薬の使用、プロトンポンプ阻害薬による胃酸分泌抑制など。 ・症状：無症状のことも多いが、嚥下時痛、嚥下困難、胸やけ、胸骨後部痛などを呈する。口腔カンジダ症（鵞口瘡）を合併することがある。 ・内視鏡所見：粘膜に付着する白色の点状～斑状の隆起性白苔。重症になるほど白苔が増え、癒合して広い範囲を覆う（重症度分類としてKodsi分類が知られる）。 ・診断：白苔の擦過・生検による検鏡（菌糸の確認）、培養。 ・治療：フルコナゾールなどアゾール系抗真菌薬の内服。重症例や内服困難例では静注薬（キャンディン系など）を用いる。誘因の是正も重要である。 ・HIV感染者で食道カンジダ症をみた場合はAIDS指標疾患となる。若年者で誘因が不明な場合はHIV感染を疑う。
嚥下困難の鑑別の整理
・口腔咽頭性：脳血管障害、Parkinson病、ALS、重症筋無力症、筋疾患など（飲み込み始めの障害、むせ込み）。 ・食道性（器質的）：食道癌、良性狭窄、食道炎（逆流性、好酸球性、感染性）、外部からの圧迫。 ・食道性（機能的）：食道アカラシア、びまん性食道痙攣、強皮症など。
POINT
・食道粘膜に多発する白色の隆起性白苔（送水で剥がれにくい）は食道カンジダ症を示す。 ・高齢、悪性腫瘍、ステロイド、免疫不全などの免疫能低下が背景にある。 ・確定は擦過物の検鏡・培養、治療はフルコナゾールなどの抗真菌薬。 ・好酸球性食道炎は縦走溝・輪状溝・白斑、アカラシアは粘膜正常で内腔拡張と残渣、逆流性食道炎は食道胃接合部の縦走発赤・びらん、Barrett食道はサーモンピンクの円柱上皮。