在宅医療は「つながり」で支える―多職種チームの要は情報共有

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  患者情報は職種間で共有する。

   多職種がそれぞれ異なる時間・場面で患者に関わる在宅医療では、病状の変化、服薬状況、生活状況、家族の介護負担、本人の意向などの情報を共有しなければ、適切で一貫したケアは提供できない。連絡ノート、電話・ファクス、ICT（情報通信技術）を用いた連携システム、カンファレンスなどを通じて、訪問診療・訪問看護・訪問薬剤管理指導・訪問介護などの担当者が情報を共有する。もちろん共有は患者の同意のもと、個人情報保護に配慮して行う。

2. ×b.  患者が独居の場合適応にならない。

   独居であることは在宅医療の除外理由にはならない。高齢化に伴い独居の在宅療養者は増えており、むしろ家族による見守りや介護が期待できない分、訪問看護・訪問介護・見守りサービスなどを組み合わせ、多職種がより緊密に連携する必要がある。急変時の連絡体制や本人の意思の確認をあらかじめ整えておくことも重要である。

3. ×c.  チーム内の医師は一人の方が良い。

   チームに加わる医師の人数に決まりはない。在宅医（かかりつけ医）に加え、専門的な治療を担う病院の主治医、精神科医、皮膚科医、歯科医師などが関わることもある。また、24時間対応を一人の医師で担うのは負担が大きいため、複数の医師や医療機関が連携して往診・看取りに対応する体制がとられることも多い。重要なのは人数ではなく、役割分担と情報共有を明確にすることである。

4. ×d.  ケアマネジャー主体でチームを構成する。

   在宅医療のチームは特定の職種が主体となって構成するものではなく、患者・家族を中心に各職種が対等に参加する。ケアマネジャーは介護保険サービスの調整役としてケアプランを作成し、サービス担当者会議を開催するなど重要な役割を担うが、医学的な判断や治療方針の決定は在宅医が責任を負い、訪問看護指示書の交付や薬剤師への訪問指導依頼も医師が行う。また、在宅医療を受ける患者がすべて介護保険を利用しているわけではなく（例：要介護認定を受けていない人や、介護保険の対象とならない若年者）、ケアマネジャーが関わらない場合もある。

5. ×e.  多職種カンファレンスに患者の家族は同席できない。

   患者本人と家族はチームの重要な一員であり、多職種カンファレンスに同席できる。介護保険制度でケアマネジャーが開催するサービス担当者会議や、退院前カンファレンスにも本人・家族が参加し、療養の希望や不安を直接伝えたうえで方針やケアプランを決定・見直すのが望ましい。人生の最終段階における医療・ケアの方針を話し合うアドバンス・ケア・プランニング（ACP）においても、本人・家族と医療・ケアチームの話し合いが基本となる。