抗菌薬のあとの下痢、診察に必要なのは手袋とエプロン―C. difficileで学ぶ感染経路別予防策
第112回医師国家試験 D問題 第74問
国試問題にチャレンジ
2歳の男児。気管支肺炎の治療のため入院中である。セフェム系抗菌薬で治療を行っていたが，入院5日目に下痢が出現した。機嫌は良好であるが，微熱があり，1日数回の下痢を認めるようになった。身長76.9cm，体重12.8kg。体温37.7℃。脈拍124/分，整。血圧112/48mmHg。呼吸数30/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音は軽度亢進している。四肢に浮腫を認めない。便の検査を行ったところ，Clostridium difficile抗原陽性であった。 今後，診察の際に行うべき対応はどれか。2つ選べ。
- a.手袋を着用する。
- b.エプロンを着用する。
- c.N95マスクを着用する。
- d.陰圧個室隔離を指示する。
- e.ベッドの間隔を2m以上あける。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗菌薬投与中に新たに下痢が出現した場合は、腸内細菌叢の乱れによるC. difficile感染症（偽膜性腸炎）を考えます。C. difficileは便中に大量に排出され、芽胞として環境に長く残り、医療者の手指や衣服を介して広がる接触感染の病原体なので、手袋とガウン（エプロン）を着用する接触予防策が基本です。N95マスクと陰圧個室は結核・麻疹・水痘などの空気感染予防策、ベッド間隔をあけるのは飛沫感染予防策の考え方であり、本症には当てはまりません。芽胞はアルコールに抵抗性のため、流水と石けんによる手洗いと次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒が重要で、治療では原因抗菌薬の中止と経口バンコマイシンなどを用い、止痢薬は避けます。感染経路ごとに予防策を対応づけて理解しておくことは、病棟で実際に院内感染を防ぐための基本となります。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・2歳男児。気管支肺炎のためセフェム系抗菌薬を投与されて入院中。 ・入院5日目から微熱（37.7℃）と1日数回の下痢が出現。機嫌は良好で、脱水や重篤感を示す所見はない。 ・腹部は平坦・軟で、腸雑音が軽度亢進している。 ・便検査でClostridium difficile（現在の学名はClostridioides difficile）抗原が陽性。
診断に至るプロセス
抗菌薬投与中、あるいは投与後に新たに出現した下痢をみたら、まず抗菌薬関連下痢症を考える。抗菌薬によって腸内細菌叢が乱される（菌交代）と、抗菌薬に耐性で芽胞を形成するC. difficileが大腸で増殖し、毒素（トキシンA・B）を産生して大腸炎を起こす。これがC. difficile感染症（CDI）であり、重症例では大腸粘膜に偽膜が形成されるため偽膜性腸炎とも呼ばれる。原因薬としてはセフェム系、クリンダマイシン、ニューキノロン系、広域ペニシリンなどが代表的である。本例は経過・便検査とも典型的であり、抗菌薬関連のC. difficile腸炎と診断できる。
設問の考え方
問われているのは治療ではなく、診察時の感染対策である。C. difficileは患者の便に大量に排出され、芽胞の形で環境（ベッド柵、ドアノブ、トイレなど）に長く生き残る。医療従事者の手や衣服を介して他の患者へ広がる、典型的な接触感染の病原体である。したがって標準予防策に加えて接触予防策をとる。接触予防策の中心は、患者や周囲環境に触れる際の手袋とガウン（エプロン）の着用、可能であれば個室管理、そして処置後の手指衛生である。空気感染や飛沫感染の対策は、C. difficileの感染経路には合わない。
選択肢考察
- ○a. 手袋を着用する。
C. difficileは便中に排出され、芽胞として患者の皮膚や周囲環境に付着している。素手で患者や周囲に触れると手指が汚染され、次の患者へ運んでしまう。接触予防策の基本として、入室時・診察時に使い捨て手袋を着用し、退室時に外して廃棄する。なお、芽胞はアルコールで死滅しないため、手袋を外した後は流水と石けんで手洗いを行い、物理的に洗い流すことが重要である。
- ○b. エプロンを着用する。
診察時には白衣や衣服が患者・ベッド・寝具に触れるため、衣服を介して芽胞が他の患者へ運ばれるおそれがある。接触予防策では手袋とともに使い捨てのガウンまたはエプロンを着用し、退室時に脱いで廃棄する。特に下痢のある小児ではおむつ交換などで汚染されやすく、着用の意義が大きい。
- ×c. N95マスクを着用する。
N95マスクは、空気中を漂う微小な飛沫核（直径5μm以下）を吸い込まないためのマスクで、結核・麻疹・水痘などの空気感染予防策で用いる。C. difficileは空気感染しないので不要である。なお、インフルエンザなどの飛沫感染予防策では通常のサージカルマスクで足り、N95マスクは必要ない。
- ×d. 陰圧個室隔離を指示する。
陰圧個室は、室内の空気が廊下側へ漏れ出さないようにする設備で、結核・麻疹・水痘など空気感染する疾患の患者を収容するために用いる。C. difficileは空気感染しないため陰圧は必要ない。接触予防策として、可能であれば通常の個室（トイレ付きが望ましい）に収容するか、同じ病原体の患者を同室にまとめる（コホーティング）。なお、免疫不全患者を外部の病原体から守る防護環境（いわゆる逆隔離）では、陰圧ではなく陽圧の部屋を用いる。
- ×e. ベッドの間隔を2m以上あける。
ベッド間隔を広くとるのは、咳やくしゃみで飛ぶ飛沫（直径5μmを超え、飛距離はおおむね1〜2m程度）による感染を減らすための飛沫感染予防策の考え方である。C. difficileは飛沫で広がるのではなく、手指・器具・環境を介して接触で伝播するため、距離をあけても感染対策としての効果は乏しい。
C. difficile感染症（CDI）の概要
・病原体：グラム陽性の偏性嫌気性桿菌で、芽胞を形成する。2016年にClostridioides difficileへ属名が変更された。 ・発症機序：抗菌薬による腸内細菌叢の破綻 → C. difficileの増殖 → トキシンA・Bの産生 → 大腸粘膜障害。重症例では内視鏡で黄白色の偽膜を認める（偽膜性腸炎）。 ・リスク因子：抗菌薬投与（特にクリンダマイシン、セフェム系、ニューキノロン系）、高齢、入院・長期療養、プロトンポンプ阻害薬の使用、免疫抑制など。 ・症状：水様下痢、発熱、腹痛。重症では白血球著増、低アルブミン血症、中毒性巨大結腸症、腸管穿孔を来すことがある。 ・診断：便中のグルタミン酸脱水素酵素（GDH）抗原とトキシンの検出、核酸増幅検査（毒素遺伝子の検出）、内視鏡での偽膜の確認。 ・治療：原因となった抗菌薬をできるだけ中止する。薬物療法としてはバンコマイシン経口投与、フィダキソマイシン経口投与が中心であり、軽症例ではメトロニダゾールも用いられる。バンコマイシンは腸管からほとんど吸収されないため、経口で投与して腸管内で作用させる。止痢薬（腸管運動抑制薬）は毒素の排出を妨げるため避ける。再発が多い点も特徴である。 ・小児での注意：乳児、特に2歳未満では無症状の保菌が少なくないため、検査陽性でも直ちにCDIとは判断せず、臨床経過と合わせて評価する。
感染経路別予防策の整理
・空気感染予防策：対象は結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）。陰圧個室、医療者はN95マスク。 ・飛沫感染予防策：対象はインフルエンザ、風疹、ムンプス、百日咳、マイコプラズマなど。個室または患者間隔を1m以上（2m程度が望ましい）あける、医療者はサージカルマスク。 ・接触感染予防策：対象はC. difficile、MRSAなどの薬剤耐性菌、ノロウイルス、ロタウイルス、疥癬など。個室またはコホーティング、手袋・ガウン（エプロン）、器具（聴診器・血圧計など）は患者専用とする。
C. difficileとノロウイルスに共通する注意点
いずれもアルコール系手指消毒薬が効きにくい。手洗いは流水と石けんで行い、環境消毒には次亜塩素酸ナトリウムを用いる。
POINT
・抗菌薬投与中に生じた下痢 → C. difficile感染症（偽膜性腸炎）を考える。 ・C. difficileは接触感染 → 手袋とガウン（エプロン）を着用する接触予防策。 ・N95マスクと陰圧個室は空気感染予防策（結核・麻疹・水痘）であり、本症には不要。 ・ベッド間隔をあけるのは飛沫感染予防策の考え方である。 ・芽胞はアルコールに抵抗性 → 流水と石けんで手洗い、環境消毒は次亜塩素酸ナトリウム。