強皮症の息切れは肺だけじゃない―聴診が告げる肺高血圧と心エコーの出番

所見の整理

・6か月前からのRaynaud現象と両手のこわばり ・両肘関節より遠位部と背部（体幹）に及ぶ皮膚硬化と暗紫色斑 ・抗核抗体320倍、抗Scl-70抗体（抗トポイソメラーゼI抗体）240U/mLと高値 ・2か月前からの労作時息切れが1週間前から増悪、呼吸数22/分、SpO2 95％ ・心音でⅡ音の亢進、胸骨左縁第4肋間に吸気で増強する収縮期雑音（Ⅲ/Ⅵ） ・下腿の軽度浮腫、心電図で右心負荷所見 ・呼吸音は正常、KL-6 430U/mLで基準内、胸部エックス線写真に異常なし

診断へのプロセス

まず基礎疾患について考える。本例では両肘関節より遠位の前腕・手指と、背部（体幹）に皮膚硬化を認める。全身性強皮症（SSc）の分類基準（2013年ACR/EULAR分類基準）では、両手指の皮膚硬化が中手指節（MCP）関節より近位まで及んでいれば、それだけでSScと分類する十分条件を満たす。わが国の診断基準でも、両側性に手指を越えて近位に及ぶ皮膚硬化が大基準とされている。前腕まで硬化が及ぶ本例はこれを満たし、Raynaud現象と抗核抗体高値もSScに合致する。さらに皮膚硬化が体幹（背部）に及んでいることから、病型はびまん皮膚硬化型と判断でき、この病型に特徴的な抗Scl-70抗体陽性もこれを裏づける。以上より、びまん皮膚硬化型全身性強皮症と診断できる。 次に息切れの原因を考える。Ⅱ音の亢進（特に肺動脈成分ⅡPの亢進）は肺動脈圧の上昇を示す。胸骨左縁第4肋間で吸気時に増強する収縮期雑音はRivero-Carvallo徴候と呼ばれ、三尖弁閉鎖不全症（TR）を示唆する。吸気で胸腔内圧が下がると右心への静脈還流が増え、右心系由来の雑音が大きくなるためである。肺高血圧によって右室が拡大し、三尖弁輪が拡がって生じた機能性TRと考えられる。さらに下腿浮腫と心電図の右心負荷所見は、右心不全への進展を示している。 一方、呼吸音は正常で、間質性肺疾患のマーカーであるKL-6は基準内、胸部エックス線写真も正常であり、SScに多い間質性肺疾患が息切れの主因である可能性は低い。したがって、SScに合併した肺動脈性肺高血圧症（PAH）が最も疑われる。

設問の考え方

肺高血圧症を疑ったとき、最初に行うべきスクリーニング検査は非侵襲的で繰り返し施行できる経胸壁心エコー検査である。三尖弁逆流の最大流速から右室収縮期圧（≒肺動脈収縮期圧）を推定でき、右室・右房の拡大、心室中隔の扁平化、心嚢液の有無、左心機能なども同時に評価できる。心エコーで肺高血圧の可能性が高いと判断されれば、確定診断として右心カテーテル検査に進む。

全身性強皮症（SSc）の概要

皮膚や内臓の線維化と、微小血管障害を特徴とする自己免疫疾患である。中年女性に多い。Raynaud現象が初発症状となることが多く、手指の浮腫性腫脹（こわばり）から硬化へ進む。皮膚硬化の範囲により2つの病型に分けられる。 ・びまん皮膚硬化型：肘・膝より近位や体幹まで皮膚硬化が及ぶ。進行が速く、間質性肺疾患や強皮症腎クリーゼなど重い臓器病変を伴いやすい。 ・限局皮膚硬化型：皮膚硬化が肘・膝より遠位にとどまる。進行は緩徐だが、長い経過で肺動脈性肺高血圧症を合併しやすい。

主な自己抗体と臨床的特徴

・抗Scl-70抗体（抗トポイソメラーゼI抗体）：びまん皮膚硬化型、間質性肺疾患の合併が多い。 ・抗セントロメア抗体：限局皮膚硬化型、比較的予後良好だが肺高血圧症に注意。 ・抗RNAポリメラーゼⅢ抗体：びまん皮膚硬化型、強皮症腎クリーゼのリスクが高い。

SScの肺高血圧症

SScの肺高血圧には、肺動脈そのものの血管リモデリングによる肺動脈性肺高血圧症（PAH、第1群）、間質性肺疾患に伴う肺高血圧（第3群）、心筋線維化による左心系障害に伴う肺高血圧（第2群）などがある。肺高血圧症は間質性肺疾患と並び、SScの主要な死因である。早期発見のため、症状がなくても定期的な心エコーや呼吸機能検査（DLCOの低下）、BNPなどによるスクリーニングが推奨される。

肺高血圧症の診断の流れ

身体所見（Ⅱ音亢進、TR雑音、頸静脈怒張、浮腫）・心電図（右軸偏位、右室肥大）・胸部エックス線写真（肺動脈主幹部の拡大）で疑い、心エコーでスクリーニングし、右心カテーテル検査で確定する。現在の国際基準では、安静時平均肺動脈圧が20mmHgを超える場合を肺高血圧と定義している（かつては25mmHg以上とされた）。