二股に分かれたら左、溝をたどれば名前がわかる―冠動脈3D-CTで回旋枝を見つける

冠動脈の造影3D-CT（造影剤を用いたCTで得た画像を立体的に再構成したもの）で、大動脈基部から起始する左右の冠動脈とその主要な分枝を同定する問題である。 読影の手順は次のとおりである。 1．大動脈基部（バルサルバ洞）から起始する2本の冠動脈を探す。右冠動脈洞から出る右冠動脈（RCA）は、大きく二分岐せず、右房室間溝（右心房と右心室の境の溝）に沿って心臓の右側を回り込みながら途中で細い枝を出していく。 2．左冠動脈洞から出る左冠動脈は、短い左冠動脈主幹部（LMT）を経てすぐに2本に分かれる。 3．分かれた2本のうち、前室間溝（左右心室の前面の境の溝）を心尖部に向かって下行するのが前下行枝（LAD）、左房室間溝に沿って心臓の左側から後面へ回り込むのが回旋枝（LCX）である。 4．前下行枝から左室前側壁へ斜めに向かう枝が対角枝である。 この手順に当てはめると、①は右冠動脈、②は左冠動脈主幹部、③は主幹部から分かれて左房室間溝を左後方へ回る左冠動脈回旋枝、④は前下行枝から分岐する対角枝、⑤は前室間溝を下行する前下行枝である。したがって回旋枝は③である。

冠動脈の基本構造

・右冠動脈（RCA）：右冠動脈洞から起始し右房室間溝を走行する。主な枝は円錐枝、洞結節枝（約60%で右冠動脈から出る）、鋭縁枝、後下行枝、房室結節枝（約90%で右冠動脈から出る）。右心室、左室下壁、心室中隔の後方約3分の1を灌流する。 ・左冠動脈主幹部（LMT）：左冠動脈洞から起始し、短い距離で前下行枝と回旋枝に分かれる。 ・左前下行枝（LAD）：前室間溝を下行し、対角枝（左室前側壁へ）と中隔枝（心室中隔へ）を出す。左室前壁・心尖部・心室中隔の前方約3分の2を灌流する。 ・左回旋枝（LCX）：左房室間溝を左後方へ回り、鈍縁枝・後側壁枝を出す。左室側壁・後壁を灌流する。

AHA分類（冠動脈の区域番号）

右冠動脈は#1〜#4、左冠動脈主幹部は#5、前下行枝は#6〜#8（第1対角枝#9、第2対角枝#10）、回旋枝は#11〜#15で表す。冠動脈造影やCTの報告で用いられる。

心電図誘導との対応（目安）

前下行枝の病変はV1〜V4（前壁中隔）、回旋枝の病変はI・aVL・V5・V6（側壁）や後壁、右冠動脈の病変はII・III・aVF（下壁）に変化が出やすい。右冠動脈の閉塞では房室結節の虚血による房室ブロックを伴いやすい。

冠動脈CTの意義

冠動脈CTは非侵襲的に冠動脈の狭窄や石灰化、走行異常を評価でき、特に陰性的中率が高いため、冠動脈疾患の除外に有用である。