ゆがむ中心、守れる未来―加齢黄斑変性と「最大の修正可能因子」喫煙

所見の整理

・75歳男性。3か月かけて徐々に進行した左眼の視力低下と中心暗点。 ・矯正視力は右1.0、左0.2で、左眼のみが低下している（片眼性）。屈折は軽度の近視で、強度近視（一般に－6D程度を超えるもの）ではない。 ・眼底写真（A）: 黄斑部に灰白色〜暗赤色の病巣があり、その周囲に出血と黄白色の硬性白斑（滲出物）を伴う。 ・OCT（B）: 網膜色素上皮付近から網膜下にかけて隆起する高反射の病巣（脈絡膜新生血管を示す）と、網膜色素上皮の隆起（色素上皮剝離）を認め、その上の網膜は持ち上げられ肥厚している。

診断の考え方

片眼性の視力低下は、視交叉より前（眼球または視神経）の病変を示す。中心暗点は黄斑部の疾患か視神経疾患で生じるが、本例は眼底に黄斑部の病巣が明らかであり黄斑疾患である。高齢者の黄斑部に、出血・滲出物を伴う病巣があり、OCTで網膜色素上皮の下あるいは網膜下に新生血管を示す病変と色素上皮剝離を認めることから、脈絡膜新生血管（CNV）を伴う滲出型加齢黄斑変性と診断できる。 鑑別として、糖尿病網膜症・糖尿病黄斑浮腫（糖尿病の既往、両眼性で毛細血管瘤・点状出血が散在し、浮腫は網膜内）、網膜静脈分枝閉塞症（静脈の走行に沿った火炎状出血）、近視性脈絡膜新生血管（強度近視）などがあるが、いずれも本例の所見と合わない。

設問へのアプローチ

加齢黄斑変性の危険因子として疫学的に最も確立しているのは、加齢と喫煙である。喫煙は加齢黄斑変性の発症リスクを数倍に高め、修正可能な危険因子として最も重要である。

加齢黄斑変性（age-related macular degeneration：AMD）

加齢に伴い黄斑部の網膜色素上皮・Bruch膜・脈絡膜が障害される疾患で、50歳以上に多く、日本では男性に多い。先進国の中途失明の主因の一つであり、日本でも主要な失明原因となっている。

病型

・滲出型（新生血管型）: 脈絡膜から新生血管が網膜色素上皮の下や網膜下に伸び、出血・滲出・網膜下液・色素上皮剝離を起こす。進行が速く視力低下が強い。日本人ではポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の割合が高い。 ・萎縮型: 網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板が地図状に萎縮する。進行は緩徐で、日本人では欧米より少ない。 前段階としてドルーゼン（網膜色素上皮下の黄白色沈着物）がみられる。

症状

変視症（物がゆがんで見える。Amslerチャートで検出）、中心暗点、視力低下。周辺視野は保たれる。

検査

眼底検査、OCT（網膜下液、色素上皮剝離、新生血管の描出）、フルオレセイン蛍光眼底造影・インドシアニングリーン蛍光眼底造影（新生血管やポリープ状病巣の同定）、OCTアンギオグラフィ。

治療

・滲出型: 抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体内注射が第一選択。PCVなどでは光線力学的療法（PDT）を併用することがある。 ・萎縮型: 確立した治療は乏しい。 ・予防: 禁煙、抗酸化ビタミンや亜鉛、ルテインなどのサプリメント（一定の進行リスクがある例で進行抑制効果が示されている）、緑黄色野菜の摂取。

危険因子

確立したもの: 加齢、喫煙。そのほか、遺伝的素因（CFH遺伝子、ARMS2遺伝子などの多型）、家族歴、高血圧・心血管疾患、肥満、抗酸化物質の摂取不足などが関連するとされる。