「固まる力」と「止める力」の綱引き―深部静脈血栓症を招く先天性血栓性素因

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  アンチトロンビン欠乏症

   正しい。アンチトロンビン（AT、かつてのアンチトロンビンⅢ）は肝臓で産生される代表的な凝固阻止因子で、トロンビンや活性化第Ⅹ因子（Ⅹa）などのセリンプロテアーゼと結合して不活化する。ヘパリンはATに結合してこの作用を大幅に増強することで抗凝固効果を発揮する。ATが欠乏すると凝固反応を抑えられず血栓傾向となり、若年での深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症、家族内発症、まれな部位の静脈血栓症などの原因となる。先天性欠乏症は常染色体顕性（優性）遺伝で、先天性血栓性素因の中でも血栓リスクが高い。後天的にはネフローゼ症候群（尿中への喪失）、肝硬変（産生低下）、DIC（消費）などで低下する。AT欠乏状態ではヘパリンが効きにくい点も重要である。

2. ×b.  第XⅢ因子欠損症

   誤り。第ⅩⅢ因子（フィブリン安定化因子）は、トロンビンによって活性化され、フィブリン同士を架橋結合して強固で溶けにくい血栓にする働きをもつ。欠損すると形成された血栓がもろく、線溶で容易に分解されるため出血傾向となる。凝固の最終段階の異常であるため、プロトロンビン時間（PT）や活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）は正常となるのが特徴で、臍帯出血や、いったん止血した後に再び出血する後出血、創傷治癒遅延などがみられる。深部静脈血栓症のリスクにはならない。

3. ×c.  フィブリノゲン欠乏症

   誤り。フィブリノゲン（第Ⅰ因子）は凝固カスケードの最終段階でトロンビンによってフィブリンに変換され、血栓の骨格を形成する。欠乏するとフィブリン塊を十分に作れないため出血傾向を示し、PT・APTTはともに延長する。後天的にはDIC、重症肝障害、大量出血などで低下する。なお、フィブリノゲンの量ではなく分子構造の異常（異常フィブリノゲン血症）では一部で血栓症をきたすことがあるが、欠乏症そのものは基本的に出血傾向をきたす病態であり、深部静脈血栓症のリスク因子とはいえない。

4. ×d.  プラスミノゲン活性化抑制因子1欠損症

   誤り。血管内皮から放出された組織プラスミノゲンアクチベーター（t-PA）はプラスミノゲンをプラスミンに変換し、プラスミンがフィブリンを分解して血栓を溶かす（線溶）。プラスミノゲン活性化抑制因子1（PAI-1）はt-PAと1：1で結合してその働きを阻害する、線溶のブレーキ役である。PAI-1が欠損すると線溶が過剰に進み、止血血栓が早期に溶けてしまうため出血傾向（特に外傷・手術後の遅発性出血）となる。逆にPAI-1が増加すると線溶が抑えられて血栓傾向となり、敗血症に伴うDICでPAI-1が著増し、微小血栓が溶けにくく臓器障害をきたしやすいのはこの機序による。

5. ○e.  プロテインS欠乏症

   正しい。プロテインSはビタミンK依存性に肝臓で産生される蛋白で、活性化プロテインC（APC）の補酵素として働く。APCは活性化第Ⅴ因子（Ⅴa）と活性化第Ⅷ因子（Ⅷa）を分解して凝固を抑えるため、プロテインSが欠乏するとこの凝固阻止機構が十分に働かず血栓傾向となり、深部静脈血栓症の原因となる。日本人では特定の遺伝子変異（プロテインS徳島：K196E変異）の保因者が約55人に1人と比較的多く、日本人に重要な先天性血栓性素因である。また、妊娠、経口避妊薬（エストロゲン製剤）、炎症などで後天的にも低下し、経口避妊薬服用時に血栓症が起こりやすい一因と考えられている。