食べているのに痩せていく―「TSH」ひとつで見抜く甲状腺中毒症

所見の整理と診断

20歳の女性が、食事量は変わらないのに2か月で7kg（47kg→40kg）の体重減少をきたした。過食・嘔吐はなく、摂食障害は考えにくい。暑がり、不眠、強い倦怠感に加え、微熱（37.5℃）、不整な頻脈（104/分、心房細動の合併も疑われる）、脈圧の大きい血圧（142/52mmHg、脈圧90mmHg）、前頸部腫脹（甲状腺腫の推定）、手指振戦、全身的な腱反射亢進がみられる。貧血はなく、白血球数・血糖・HbA1c・電解質・肝酵素も基準範囲内である。 これらは甲状腺ホルモンの過剰による代謝亢進と交感神経症状の組み合わせであり、甲状腺腫を伴う若年女性であることから、甲状腺中毒症、特にBasedow病が最も疑われる。

診断に必要な検査の考え方

甲状腺中毒症を疑ったら、まず血中の甲状腺ホルモン（遊離サイロキシン：FT4、遊離トリヨードサイロニン：FT3）と甲状腺刺激ホルモン（TSH）を測定し、「甲状腺ホルモンが本当に過剰か」と「視床下部-下垂体-甲状腺系のどこに原因があるか」を明らかにする。 甲状腺ホルモンの分泌は、視床下部から出るTRH（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン）が下垂体からのTSH分泌を促し、TSHが甲状腺を刺激するという流れで調節されている。血中の甲状腺ホルモンが増えると、TRHとTSHの分泌が抑えられる（負のフィードバック）。 ・甲状腺自体に原因がある原発性の甲状腺中毒症（Basedow病、破壊性甲状腺炎など）：FT4高値、TSHは抑制されて低値（多くは測定感度以下） ・TSH産生下垂体腫瘍などの中枢性：FT4高値にもかかわらずTSHは正常〜高値（不適切分泌） TSHはわずかな甲状腺ホルモンの変化にも鋭敏に反応するため、甲状腺機能異常のスクリーニングとして最も感度が高い。したがって本問で選択肢の中から診断に最も有用な検査を一つ選ぶならTSHとなる。

甲状腺機能検査の読み方

・TSH低値、FT4高値：原発性甲状腺中毒症（Basedow病、機能性甲状腺結節、破壊性甲状腺炎など） ・TSH正常〜高値、FT4高値：TSH産生下垂体腫瘍、甲状腺ホルモン不応症 ・TSH高値、FT4低値：原発性甲状腺機能低下症（橋本病など） ・TSH低値〜正常、FT4低値：中枢性（下垂体性・視床下部性）甲状腺機能低下症 ・TSH低値、FT4正常：潜在性甲状腺中毒症

甲状腺中毒症と判明した後の原因検索

原発性甲状腺中毒症と確認できたら、次に原因を区別する。これは治療方針が大きく異なるためである。 ・TSH受容体抗体（TRAb、TSAb）：Basedow病で陽性となる ・放射性ヨウ素（またはテクネチウム）甲状腺摂取率：Basedow病や機能性結節ではホルモン合成が亢進しているため高値、破壊性甲状腺炎（亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎）ではホルモンが漏れ出ているだけで合成は低下しているため低値 ・甲状腺超音波検査：びまん性腫大と血流増加はBasedow病を示唆し、結節の有無も評価できる ・臨床所見：眼球突出があればBasedow病、甲状腺の圧痛・発熱・赤沈亢進があれば亜急性甲状腺炎を考える なお、FT3/FT4比が高いことはBasedow病を、低いことは破壊性甲状腺炎を示唆する参考所見となる。

体重減少の鑑別の視点

食欲が保たれているのに痩せる場合は、甲状腺中毒症、コントロール不良の糖尿病、褐色細胞腫、吸収不良症候群などを考える。食欲低下を伴う場合は、悪性腫瘍、慢性感染症（結核など）、副腎不全、うつ病、摂食障害などを考える。