「誰が悪い？」ではなく「なぜ起きた？」―医療事故調査の本当の目的

テーマ

院内で医療安全をどのように推進するか、その基本的な考え方が問われている。「誤っているのはどれか」という形式なので、医療安全の考え方に反する選択肢を選ぶ。

医療安全の基本的な考え方

現代の医療安全は「人は誰でも間違える（To err is human）」という前提から出発する。1999年に米国医学研究所（IOM）が報告書『To Err is Human』で、医療事故の多くは個人の不注意よりもシステムの欠陥から生じると指摘し、この考え方が世界に広まった。 事故はたいてい、一人の誤りだけで起こるのではない。手順・設備・人員配置・情報伝達など、複数の防護の穴が偶然重なったときに起こる（スイスチーズモデル）。そのため、安全対策の中心は個人を責めることではなく、 ・誤りが起こりにくい仕組みをつくる（エラーの予防） ・誤りが起きても事故に至る前に気づける仕組みをつくる（エラーの検出） ・事故が起きても被害を最小限にとどめる（影響の緩和） というシステムの改善に置かれる。

正解を導く考え方

研修による教育、ヒヤリハット事例の収集・分析、人は誤るという前提の共有、確認行為の徹底は、いずれもこの考え方に沿った対策である。一方、事故調査の目的を「責任追及」とすることは、報告をためらわせ、事実の隠蔽を招き、再発防止の妨げになる。医療事故調査の目的は原因の究明と再発防止である。

医療安全に関する主な用語

・インシデント（ヒヤリハット）：誤りがあったが、患者に被害が生じなかった、または誤りが患者に及ぶ前に気づかれた事例。 ・アクシデント（医療事故）：医療の過程で患者に被害が生じた事例。過失の有無は問わない。 ・医療過誤：医療事故のうち、医療従事者の過失によるもの。

事故発生のモデル

・ハインリッヒの法則：1件の重大事故の背後に29件の軽微な事故、300件の無傷の事例（ヒヤリハット）がある。 ・スイスチーズモデル（リーズン）：何層もの防護策それぞれに穴があり、その穴が一直線に並んだときに事故が起こる。対策は防護の層を増やし、穴を小さくすることである。

医療機関で行われる主な安全対策

・医療安全管理体制の整備：指針、医療安全管理委員会、医療安全管理者の配置、職員研修、事故・インシデント報告制度。 ・患者誤認の防止：フルネームと生年月日での確認、リストバンドの使用、患者自身に名乗ってもらう。 ・誤薬の防止：指差呼称、ダブルチェック、類似名称薬剤への注意喚起、ハイリスク薬（抗がん薬、インスリン、高濃度カリウム製剤など）の管理。 ・手術安全：WHO手術安全チェックリスト、タイムアウト（執刀直前にチーム全員で患者・術式・部位を確認する）、手術部位のマーキング。 ・医療者間のコミュニケーション：SBAR（状況・背景・評価・提案の順で伝える）などの手法を用いた、正確な情報伝達。

医療事故調査制度（2015年10月施行）

医療法改正により創設された。医療に起因する（または起因が疑われる）死亡・死産で、管理者が予期しなかったものが対象となる。医療機関は医療事故調査・支援センターに報告し、院内調査を行い、その結果を同センターと遺族に説明する。目的は再発防止であり、責任追及を目的とした制度ではない。

患者安全文化

誤りを報告しても不当に責められない非懲罰的な環境（ただし故意や重大な規則違反は別に扱う）と、報告から学ぶ姿勢が、安全な組織の基盤となる。