夜中に抜けた胸腔ドレーン―「まず塞ぐ」が正解になる理由

状況の整理

・78歳男性。肺癌に対し右上葉切除術とリンパ節郭清術を受けて術後4日目である。 ・術後経過は順調だが、胸腔ドレーンからわずかな空気漏れ（エアリーク：切離した肺表面などから胸腔内へ空気が漏れている状態）があり、排液もやや血性のためドレーンを留置していた。 ・前日からせん妄があり、夜間にドレーンを自己抜去してしまった。高齢・手術侵襲・夜間はいずれも術後せん妄の危険因子であり、ドレーンやカテーテルの自己抜去は術後せん妄で起こりやすい事故である。 ・抜去後の評価：呼吸音に変化なし、胸部エックス線写真は日中と比べて変化なし（気胸の増悪や胸水・血胸の増加なし）、SpO2 99%（鼻カニューラ2L/分）で抜去前と同等。

考え方

ドレーンの予定外抜去に対しては、まず患者の状態（呼吸・循環、気胸や血胸の有無）を評価し、そのうえで抜去部の処置と今後のドレナージの要否を判断する。本例では呼吸状態・画像ともに変化がなく、緊急の脱気やドレナージ、呼吸管理を要する状況ではない。 一方、胸腔ドレーンが抜けた後の刺入部（創）は胸壁を貫く孔であり、開いたままだと吸気時の胸腔内陰圧により外気が胸腔内に吸い込まれ、気胸（開放性気胸）や感染の原因となる。したがって、まず行うべき処置は刺入部を閉鎖すること、すなわち縫合（通常は挿入時にかけておいた閉鎖用の糸を結紮するか、新たに縫合）して気密性を保つことである。 そのうえで、エアリークと血性排液が残っていた状態での抜去であるため、気胸や胸水（血胸）が遅れて増悪する可能性がある。呼吸音、SpO2、バイタルサインを監視し、数時間後や翌朝に胸部エックス線写真を再検して慎重に経過観察する。増悪した場合は、新しい清潔なドレーンを改めて挿入する。また、せん妄への対応（原因検索、環境調整、必要に応じた薬物療法）とルート・ドレーン類の固定の見直しも並行して行う。

胸腔ドレーンの基本

・目的：胸腔内の空気・血液・滲出液を体外へ排出し、肺の再膨張を保つ。肺切除後は、エアリークの監視、出血の監視、残存肺の再膨張の促進のために留置する。 ・構成：一般に排液ボトル、水封室（ウォーターシール：水で封をして外気の逆流を防ぐ部分）、吸引圧制御室からなる低圧持続吸引システムに接続する。水封室に吸気・呼気で液面が上下する呼吸性移動があればドレーンの開通が確認でき、気泡が出続ければエアリークがあると判断する。 ・抜去の目安：エアリークの消失、排液量の減少（性状が漿液性で1日量が少ないこと）、胸部エックス線写真で肺が十分に膨張していることなど。計画的な抜去では、深吸気位または呼気位で息こらえをさせて素早く抜き、直ちに刺入部を閉鎖する（挿入時にかけておいたマットレス縫合などの糸を結紮する）。

予定外抜去（自己抜去・事故抜去）時の対応

1. 刺入部をガーゼなどで直ちに押さえて外気の流入を防ぎ、医師に連絡する。 2. 呼吸状態（呼吸数、呼吸音、SpO2、呼吸困難）、循環動態、皮下気腫の有無を評価し、胸部エックス線写真で気胸や胸水の変化を確認する。 3. 状態が安定していれば刺入部を縫合閉鎖して経過観察し、時間をおいて画像を再検する。 4. 気胸・胸水の増悪や呼吸状態の悪化があれば、新しいドレーンを清潔操作で挿入する。抜けたドレーンの再挿入は禁忌である。 5. 抜去に至った原因（せん妄、固定不良など）を検討し、再発防止策（固定の強化、せん妄の治療、観察の強化）を講じる。

術後せん妄

・手術後数日以内に急性に生じる、意識の変容・注意障害・見当識障害を主体とする状態で、夜間に悪化しやすい。高齢、認知機能低下、手術侵襲、疼痛、睡眠障害、低酸素、電解質異常、薬剤（ベンゾジアゼピン系など）が危険因子となる。 ・対応：原因の検索と除去、疼痛管理、昼夜のリズムの確保、眼鏡や補聴器の使用、家族の面会など環境調整。必要に応じ抗精神病薬などを用いる。身体抑制は最小限とする。 ・ドレーン類の自己抜去や転倒・転落などの事故につながりやすく、医療安全上の重要な課題である。