狭い門は締めつける―大腿ヘルニアが「やせた高齢女性」で「嵌頓しやすい」理由

テーマ

大腿ヘルニアは、腹腔内容（小腸、大網など）が鼠径靱帯の下方にある大腿輪から大腿管を通って、大腿前面（大腿三角〈Scarpa三角〉の卵円窩付近）に脱出する鼠径部ヘルニアの一型である。鼠径部ヘルニア全体の数％程度と頻度は低いが、臨床上重要な特徴をもつ。

解剖から特徴を理解する

大腿輪は、前方を鼠径靱帯、後方を恥骨筋膜（Cooper靱帯）、内側を裂孔靱帯、外側を大腿静脈に囲まれた狭い開口部である。大腿鞘の中では外側から大腿神経（鞘外）・大腿動脈・大腿静脈・大腿管の順に並ぶため（覚え方：外側から「NAVEL」＝Nerve, Artery, Vein, Empty space, Lymphatics）、ヘルニアは大腿静脈のさらに内側に出現する。 周囲が硬い靱帯で囲まれたヘルニア門は狭く伸展性に乏しいため、脱出した腸管は締め付けられやすく、嵌頓・絞扼を起こしやすい。

疫学

女性は骨盤が幅広く大腿輪が相対的に大きいこと、妊娠・出産による腹圧上昇や組織の脆弱化が加わることから女性に多い。また加齢による筋膜・結合組織の脆弱化を背景に、中高年〜高齢者、特にやせた高齢女性に好発する。多くは片側性で、右側に多い。 これらの特徴を踏まえて各選択肢を判断する。

鼠径部ヘルニアの比較

・外鼠径ヘルニア（間接型）：内鼠径輪から鼠径管を通って脱出。下腹壁動静脈の外側。小児（腹膜鞘状突起の開存）と男性に多く、陰囊まで達することがある。最も頻度が高い。 ・内鼠径ヘルニア（直接型）：Hesselbach三角（下腹壁動静脈・腹直筋外縁・鼠径靱帯で囲まれる）から直接脱出。下腹壁動静脈の内側。中高年男性に多く、門が広いため嵌頓はまれ。 ・大腿ヘルニア：大腿輪から大腿管を通って脱出。鼠径靱帯の下方、大腿静脈の内側。中高年女性に多く、嵌頓しやすい。

鼠径靱帯との位置関係

鼠径ヘルニア（外・内）は鼠径靱帯の上方に、大腿ヘルニアは鼠径靱帯の下方に膨隆する。ただし、大腿ヘルニアの脱出物が上方へ反転して鼠径靱帯を越えるように見えることもあり、診察だけでは鑑別が難しい場合は超音波検査やCTが有用である。

嵌頓しやすいヘルニア

大腿ヘルニアと閉鎖孔ヘルニアはいずれもヘルニア門が狭く、高齢のやせた女性に多いという共通点がある。閉鎖孔ヘルニアでは閉鎖神経の圧迫による大腿内側〜膝の痛み（Howship-Romberg徴候）がみられることがある。

治療

嵌頓例では緊急手術を行い、腸管壊死があれば腸切除を併施する。修復法には、腹膜前腔からメッシュで筋恥骨孔全体を覆う方法（腹腔鏡下修復術を含む）や、Cooper靱帯を利用する修復（McVay法）などがある。