抗酸菌染色陽性、そのとき最初にすべきこと―診断より先に守るべきもの

所見の整理

・24歳女性。3か月前から咳と痰が続き、1か月前から増悪して微熱を伴うようになった。咳嗽が8週間以上続いており、慢性咳嗽に該当する。 ・身長156cm、体重48kgでBMIは約19.7。呼吸数20/分で呼吸状態は保たれている。 ・聴診でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物を空気が通過する際に生じる低調で粗い断続性ラ音）を聴取し、分泌物を伴う炎症性の肺病変が示唆される。 ・喀痰塗抹のZiehl-Neelsen染色（抗酸菌染色）が陽性であり、喀痰中に抗酸菌が排出されている。 ・胸部エックス線写真で両側上肺野に異常陰影を認める。上肺野（特にS1、S2、S6）は肺結核の好発部位である。

診断へのプロセス

慢性咳嗽の鑑別には、気管支喘息、咳喘息、アトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、胃食道逆流症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肺癌、感染後咳嗽などが挙がる。しかし本例では、亜急性～慢性の経過に微熱を伴い、喀痰から抗酸菌が検出され、上肺野に病変がある。若年者であることも合わせると、肺抗酸菌症、中でも肺結核が強く疑われる。 ただしZiehl-Neelsen染色は「抗酸性」を示す菌を一括して染めるため、結核菌と非結核性抗酸菌（NTM：Mycobacterium avium complex〈MAC〉など）を区別できない。両者の鑑別には核酸増幅検査（PCR法など）や培養同定が必要である。培養は固形培地（小川培地）で4～8週、液体培地（MGIT法）でも約2週を要するため、迅速な判定にはPCR法などが用いられる。つまり現時点では「肺結核疑い（喀痰塗抹陽性）」の段階であり、確定診断には至っていない。

設問の考え方

「現時点の対応」が問われている。塗抹陽性の肺結核は咳やくしゃみで生じる飛沫核を介して空気感染（飛沫核感染）し、周囲への感染性が最も高い状態である。したがって、診断の確定を待つ前に、まず院内の他の患者や職員への感染拡大を防ぐ措置を最優先で行う必要がある。患者にサージカルマスクを着用させ、個室（可能なら陰圧個室）へ誘導するのが適切である。届出、紹介、治療開始、接触者健診はいずれも結核と確定診断した後、あるいはその後の手順として行われるものである。

抗酸菌と染色

抗酸菌は細胞壁に豊富なミコール酸を含み、いったん石炭酸フクシンで染まると酸アルコールでも脱色されにくい（抗酸性）。Ziehl-Neelsen染色ではこの性質により菌体が赤く染まる。蛍光法（オーラミン染色）も用いられる。いずれも結核菌と非結核性抗酸菌を区別できないため、核酸増幅検査や培養同定で菌種を確認する。

結核の感染経路と感染対策

結核は空気感染（飛沫核感染）する。空気感染する代表的な疾患は結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）である。対策として、患者にはサージカルマスク、医療従事者にはN95マスクを用い、患者は陰圧個室に収容する。患者自身がN95マスクを着ける必要はない。

結核の法的対応（感染症法）

・結核は二類感染症で、診断した医師は直ちに保健所長を経由して都道府県知事に届け出る。 ・喀痰塗抹陽性など感染性の高い肺結核患者には、入院勧告がなされ、結核病床を有する医療機関で治療を受ける。 ・接触者健診は保健所が中心となって行う。 ・非結核性抗酸菌症は環境中の菌による感染で、ヒト-ヒト感染はなく、届出義務はない。

肺結核の画像の特徴

上肺野（S1、S2）やS6に好発し、空洞、散布性の粒状影、結節影などを呈する。肺尖部・背側は換気に比べ血流が少なく酸素分圧が高いため、好気性の結核菌が増殖しやすいと説明される。

標準治療

初回治療の標準はイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール（またはストレプトマイシン）の4剤で2か月、その後イソニアジドとリファンピシンで4か月の計6か月である。服薬確認にはDOTS（直接服薬確認療法）が推奨される。