内膜症の既往と嚢胞内の「しこり」―閉経後に現れた淡明な細胞が語る卵巣明細胞癌
第111回医師国家試験 I問題 第67問
国試問題にチャレンジ
51歳の女性。下腹部の違和感と腹満感とを主訴に来院した。48歳で閉経。閉経まで月経痛が強く，子宮内膜症と診断されたことがある。身長161cm，体重58kg。体温36.5℃。脈拍76/分，整。血圧124/84mmHg。下腹部に恥骨上8cmに達する可動性のない腫瘤を触知し，軽度の圧痛を認める。血液生化学所見：CEA 1.6ng/mL（基準5以下），CA19-9 34U/mL（基準37以下），CA125 116U/mL（基準35以下）。CRP 0.7mg/dL。開腹手術を施行した。術前の骨盤部MRIのT2強調水平断像（A），矢状断像（B）及び手術で摘出した組織の充実部分のH-E染色標本（C）を別に示す。 最終的な診断はどれか。
- a.明細胞腺癌
- b.傍卵巣嚢腫
- c.漿液性嚢胞腺癌
- d.成熟嚢胞性奇形腫
- e.チョコレート嚢胞
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
子宮内膜症の既往がある閉経後女性で、卵巣の嚢胞性腫瘤の内部に充実部（壁在結節）を認めた場合は、内膜症性嚢胞を母地とする明細胞癌や類内膜癌を第一に考えます。明細胞癌はグリコーゲンに富む淡明な細胞質や鋲釘細胞が特徴で、腫瘍径の割にCA125の上昇が軽度なことも多く、化学療法に抵抗性です。鑑別として、漿液性癌はCA125著明高値と乳頭状増殖・砂粒体、成熟嚢胞性奇形腫は脂肪成分、チョコレート嚢胞はT1高信号・T2低信号のshading、傍卵巣嚢腫は充実部のない薄壁単房性嚢胞が手がかりとなります。チョコレート嚢胞は年齢・大きさ・増大傾向に応じて悪性化のリスクがあり、充実部の出現を見逃さない経過観察が重要です。既往歴・画像・病理を一本の線で結ぶ考え方は、卵巣腫瘍全般の診断の基本になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・51歳、閉経後（48歳閉経）の女性で、下腹部の違和感と腹部膨満感を訴えている。 ・既往：閉経まで強い月経痛があり、子宮内膜症と診断されている。 ・身体所見：恥骨上8cmに達する大きな下腹部腫瘤を触れ、可動性がなく軽い圧痛を伴う。可動性の乏しさは周囲との癒着や浸潤を示唆し、子宮内膜症による癒着や悪性腫瘍を考えさせる所見である。バイタルサインに異常はなく、CRPも軽度上昇にとどまり、急性炎症（膿瘍など）の可能性は低い。 ・腫瘍マーカー：CA125 116U/mLと上昇しているが、CEAとCA19-9は基準範囲内である。腫瘍の大きさに比べるとCA125の上昇は中等度にとどまる。 ・MRI T2強調像：水平断（A）、矢状断（B）で骨盤内に大きな嚢胞性腫瘤があり、その壁から内腔へ突出する充実性の結節（壁在結節）を伴っている。子宮はこの腫瘤によって圧排されており、子宮とは別の付属器由来、すなわち卵巣腫瘍と考えられる。 ・H-E染色（C）：腫瘍の充実部には、細胞質が淡明（透明）な腫瘍細胞の増殖がみられる。
診断へのプロセス
閉経後に生じた卵巣の嚢胞性腫瘍で、壁在結節（充実部分）を伴うことは悪性を強く疑う所見である。子宮内膜症（卵巣子宮内膜症性嚢胞）の既往がある女性で、嚢胞の中に充実部分が出現してきた場合には、内膜症を発生母地とする明細胞癌または類内膜癌を第一に考える。さらに組織像で細胞質の明るい腫瘍細胞が確認されたことから、明細胞腺癌と診断できる。腫瘍の大きさの割にCA125の上昇が軽度である点も、漿液性癌よりも明細胞癌に合致する。
設問の考え方
「子宮内膜症の既往」「閉経後」「嚢胞内の充実部」「淡明な細胞質」という4つのキーワードを結びつけられるかが問われている。良性嚢胞（傍卵巣嚢腫、成熟嚢胞性奇形腫、チョコレート嚢胞）や、高CA125と乳頭状増殖を特徴とする漿液性癌との鑑別を、画像・病理・腫瘍マーカーから行う。
選択肢考察
- ○a. 明細胞腺癌
正しい。卵巣明細胞癌は子宮内膜症性嚢胞から発生することが多く、子宮内膜症の既往がある女性に生じた、充実部を伴う嚢胞性卵巣腫瘍の典型である。組織学的には、グリコーゲンを多く含むため細胞質が淡明に抜けて見える腫瘍細胞や、核が内腔側に突出する鋲釘（hobnail）細胞が、充実性・管状嚢胞状・乳頭状に増殖する。CA125の上昇は漿液性癌ほど高度でないことが多く、本例の所見と合致する。
- ×b. 傍卵巣嚢腫
誤り。傍卵巣嚢腫は卵巣のそばの卵管間膜内に生じる嚢胞で、胎生期の生殖管の遺残（中腎傍管＝Müller管、中腎管＝Woltff管）や中皮に由来する。薄い壁をもつ単房性の嚢胞で、内部は漿液性の液体であり、充実性部分を伴わないのが普通である。良性病変でCA125が上昇することもまれであり、充実部に淡明な細胞が増殖する本例の像とは合わない。
- ×c. 漿液性嚢胞腺癌
誤り。漿液性癌（特に高異型度漿液性癌）は卵巣癌で最も多い組織型で、発見時に進行していることが多く、CA125が著明に上昇し、腹水や腹膜播種を伴うことが多い。組織学的には、核異型の強い立方～円柱状の腫瘍細胞が複雑な乳頭状構造をとって増殖し、砂粒体（psammoma body）がみられることもある。子宮内膜症との関連は明細胞癌ほど強くなく、淡明な細胞質を特徴とする本例の組織像とは異なる。
- ×d. 成熟嚢胞性奇形腫
誤り。成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）は若年女性に多い代表的な胚細胞腫瘍で、内部に皮脂（脂肪）、毛髪、歯牙、骨などを含む。MRIでは脂肪成分がT1強調像で高信号を示し、脂肪抑制画像で信号が低下することが診断の決め手となる。組織では皮膚・付属器、軟骨、神経組織など三胚葉由来の成熟組織がみられる。腫瘍マーカーはCA19-9が上昇することがある。本例の病理像や既往歴とは合わない。
- ×e. チョコレート嚢胞
誤り。チョコレート嚢胞（卵巣子宮内膜症性嚢胞）は、卵巣に異所性の子宮内膜組織が生着し、周期的な出血によって古い血液がたまった嚢胞である。MRIでは内容液がT1強調像で高信号、T2強調像で低信号（shading）を示すのが典型で、組織では子宮内膜腺と内膜間質、ヘモジデリンを貪食したマクロファージがみられる。CA125の軽度上昇は起こりうるが、嚢胞内に充実性結節が出現した場合は悪性化（明細胞癌・類内膜癌）を疑うべきであり、淡明な腫瘍細胞の増殖がみられる本例は単なるチョコレート嚢胞ではない。本例はチョコレート嚢胞を背景として発生した癌と考えられる。
卵巣腫瘍の分類（由来による）
・上皮性腫瘍：漿液性、粘液性、類内膜、明細胞、Brenner腫瘍など。卵巣悪性腫瘍の大部分を占める。 ・性索間質性腫瘍：顆粒膜細胞腫（エストロゲン産生）、莢膜細胞腫、線維腫（Meigs症候群）、Sertoli-Leydig細胞腫（アンドロゲン産生）など。 ・胚細胞腫瘍：成熟嚢胞性奇形腫、未分化胚細胞腫（LDH上昇）、卵黄嚢腫瘍（AFP上昇）、絨毛癌（hCG上昇）など。
上皮性卵巣癌の主な組織型の特徴
・高異型度漿液性癌：最多。卵管采由来とする説が有力。CA125著明高値、進行例が多い、化学療法が比較的よく効く。 ・明細胞癌：日本では欧米より頻度が高い。子宮内膜症との関連が強い。比較的早期（Ⅰ期）で見つかることが多いが、白金製剤などの抗癌薬に抵抗性で、進行例の予後は不良。血栓症や高カルシウム血症を合併することがある。 ・類内膜癌：子宮内膜症との関連がある。子宮体部の類内膜癌と重複することがある。 ・粘液性癌：巨大な多房性嚢胞をつくりやすい。CEA、CA19-9が上昇しやすい。
子宮内膜症と卵巣癌
卵巣子宮内膜症性嚢胞からは年率1％弱程度の頻度で癌が発生するとされ、特に40歳以上、嚢胞径の大きいもの（目安として10cm前後以上）、増大傾向のあるもの、閉経後に存続するものはリスクが高い。経過観察中に嚢胞内の充実部（壁在結節）の出現、造影効果を伴う結節、T2強調像でのshadingの消失などがみられたら悪性化を疑う。
卵巣腫瘍のMRI所見の目安
・脂肪成分（T1高信号で脂肪抑制にて信号低下）→ 成熟嚢胞性奇形腫 ・T1高信号・T2低信号（shading）→ チョコレート嚢胞 ・壁在結節・充実部の造影効果 → 悪性（境界悪性を含む）を疑う
POINT
・子宮内膜症（チョコレート嚢胞）の既往＋閉経後＋嚢胞内の充実部 → 卵巣明細胞癌（または類内膜癌）を考える。 ・明細胞癌の組織：グリコーゲンに富む淡明な細胞質、鋲釘（hobnail）細胞。 ・明細胞癌は腫瘍径の割にCA125上昇が軽度、化学療法抵抗性。 ・漿液性癌はCA125著明高値・乳頭状増殖・砂粒体、粘液性癌はCEA/CA19-9、奇形腫は脂肪成分、チョコレート嚢胞はT1高信号・T2低信号。