補体が語る腎炎の素顔―血尿を伴うネフローゼと「二重の基底膜」

所見の整理

・経過: 半年前の学校検尿で蛋白尿と血尿の両方を指摘され、放置していたところ下肢浮腫が出現した。数か月以上かけて進行した糸球体疾患であり、突然発症の経過ではない。 ・ネフローゼ症候群の診断: 尿蛋白3.8g/日（3.5g/日以上）、血清アルブミン3.0g/dL（3.0g/dL以下）を満たし、浮腫と脂質異常（総コレステロール260mg/dL）、尿沈渣の脂肪円柱も伴うため、ネフローゼ症候群である。Hb 16.9g/dL・Ht 48％と13歳女子としては高値で、低アルブミン血症による血管内脱水（血液濃縮）を反映していると考えられる。 ・血尿: 潜血2＋、沈渣で赤血球10～29/視野と顕微鏡的血尿を伴う。「ネフローゼ＋血尿」は、糸球体に炎症・増殖性病変がある腎炎型の疾患を考える手がかりになる。 ・補体: C3が18mg/dLと著明に低下している。 ・腎機能: 尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dLと保たれている。 ・腎生検: PAS染色（A）では、メサンギウム細胞と基質の増加により糸球体が分葉状（lobular）に見え、係蹄壁が肥厚して基底膜の二重化（double contour、tram-track）がみられる。蛍光抗体法（B）ではC3が係蹄壁に沿って顆粒状・花冠状（fringe状）に沈着し、メサンギウム領域にも沈着している。

診断へのプロセス

小児のネフローゼ症候群で最も多いのは微小変化型であるが、本例は血尿を伴い、持続的な低補体血症があり、腎生検でも明らかな増殖性変化があるため合わない。持続性の低補体血症を伴う糸球体腎炎の代表は、膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）、急性溶連菌感染後糸球体腎炎、ループス腎炎であり、急性溶連菌感染後糸球体腎炎は先行感染後の急性腎炎症候群で、通常8週以内に補体が正常化する点で本例と異なる。SLEを示唆する症状もない。 病理所見のメサンギウム増殖＋係蹄壁肥厚・基底膜二重化（分葉状の糸球体）、係蹄壁とメサンギウムへのC3沈着は、MPGNの典型像である。学童〜若年者に多く、学校検尿で発見されたり、ネフローゼ症候群で発症したりする点も合致する。以上から膜性増殖性糸球体腎炎と診断する。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

必須条件: ①蛋白尿3.5g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でもよい）、②血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考）。浮腫、脂質異常症（高LDLコレステロール血症）は参考所見である。小児では早朝尿の蛋白/クレアチニン比などを用いた別の基準がある。

低補体血症をきたす主な腎疾患

膜性増殖性糸球体腎炎（持続性）、急性溶連菌感染後糸球体腎炎（一過性で通常8週以内に正常化）、ループス腎炎、クリオグロブリン血症性糸球体腎炎、感染性心内膜炎・シャント腎炎など。

膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）

・臨床: 小児〜若年成人に多い。ネフローゼ症候群、血尿、高血圧、腎機能低下を呈し、低補体血症を伴うことが多い。ステロイドへの反応は乏しく、長期的に腎機能が低下しやすい。 ・病理: 光顕でメサンギウム増殖・分葉状糸球体、係蹄壁肥厚と基底膜二重化。電顕では沈着物の部位により、内皮下沈着（Ⅰ型）、基底膜内の高電子密度沈着物（Ⅱ型、dense deposit disease）、内皮下と上皮下の沈着（Ⅲ型）に分類されてきた。 ・現在の分類: MPGNは組織像（パターン）の名称と位置づけられ、蛍光抗体法所見で、免疫グロブリンと補体がともに沈着する「免疫複合体介在性MPGN」（B型・C型肝炎ウイルス感染、クリオグロブリン血症、自己免疫疾患、単クローン性免疫グロブリンなどが原因）と、C3が優位に沈着し免疫グロブリンの沈着が乏しい「C3腎症（C3糸球体症）」（補体第二経路の制御異常による。C3腎炎因子などが関与し、dense deposit diseaseも含む）に分けて考えるようになった。 ・成人では二次性（とくにC型肝炎ウイルス関連）が多く、原因検索が重要である。

組織所見の対比

微小変化型：光顕ほぼ正常、蛍光抗体陰性、電顕で足突起消失。 FSGS：分節性硬化。 膜性腎症：係蹄壁肥厚・スパイク、IgGの係蹄壁顆粒状沈着（上皮下）。 IgA腎症：メサンギウム増殖、IgAのメサンギウム沈着。 MPGN：分葉化、基底膜二重化、C3（±IgG）の係蹄壁・メサンギウム沈着。