膨らんだ膀胱と両側水腎症―「まず出す」が最優先の尿閉対応

所見の整理

・79歳男性。10年前に診断された骨転移を伴う前立腺癌（診断時から遠隔転移があり、原発巣への根治的治療ではなくホルモン療法〈アンドロゲン除去療法〉が行われてきたと考えられる）。1年前から治療抵抗性となっており、去勢抵抗性前立腺癌〈CRPC〉の状態である。PSA 15.5ng/mLと上昇している。 ・1か月前から頻尿と残尿感があった。残尿が増えて膀胱の有効容量が減ると、少量ずつ頻回に排尿するようになる。すでに排出障害が進行していたことを示す。 ・今朝から排尿困難と下腹部膨満感が出現し、下腹部に膨隆を触れる。超音波で膀胱内に大量の尿が貯留しており、尿閉と判断できる。 ・両側水腎症と、尿素窒素28mg/dL・クレアチニン1.5mg/dLの軽度上昇がある。膀胱内圧の上昇が両側の上部尿路に波及した腎後性の腎機能障害と考えられる。両側同時に水腎症が起こっていることは、閉塞部位が左右の尿管が合流した後、すなわち膀胱出口〜尿道（下部尿路）にあることを示唆する。

診断

去勢抵抗性となった前立腺癌の局所増大による膀胱出口部閉塞で生じた尿閉と、それに続発した両側水腎症・腎後性腎障害である。

設問の考え方

「まず行うべき」処置が問われている。尿閉では、膀胱にたまった尿を速やかに排出させることが最優先であり、それによって膀胱の過伸展が解除され、両側水腎症と腎後性腎障害の改善も期待できる。閉塞は下部尿路にあるため、上部尿路（腎・尿管）への処置は不要で、経尿道的に膀胱へカテーテルを挿入して導尿・留置するのが最も簡便かつ低侵襲で効果的である。画像検査による病勢評価は、尿路を確保して全身状態が落ち着いてから行えばよい。

尿閉の原因（男性）

・前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄、膀胱頸部硬化症などの機械的閉塞。 ・抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、感冒薬などの薬剤性。 ・神経因性膀胱（糖尿病、脊髄疾患、骨盤内手術後など）。 ・飲酒や長時間の我慢などを契機に、もともとの前立腺肥大症が悪化して急性尿閉となることも多い。

水腎症と閉塞部位

・片側の水腎症：片側の尿管より上（尿管結石、尿管癌、腫瘍の尿管浸潤など）。 ・両側の水腎症：膀胱出口〜尿道の閉塞（前立腺疾患、尿道狭窄、神経因性膀胱）や、両側尿管を巻き込む病変（後腹膜線維症、骨盤内悪性腫瘍など）。 下部尿路閉塞ならまず尿道カテーテル、尿管閉塞なら尿管ステントまたは腎瘻、と閉塞部位に応じて尿路確保法を選ぶ。

尿路確保後の注意点

・閉塞解除後利尿：閉塞を解除した後、尿細管の濃縮能低下や蓄積した尿素などによる浸透圧利尿で多尿となることがある。脱水や電解質異常（低Na血症、低K血症など）に注意し、尿量と電解質をモニターする。 ・閉塞が長く続いた場合、尿細管障害で高Cl性代謝性アシドーシスを伴うことがある。 ・減圧後に膀胱粘膜からの出血（減圧後血尿）や血圧低下がみられることがある。

去勢抵抗性前立腺癌〈CRPC〉

前立腺癌の多くは初期にアンドロゲン除去療法が奏効するが、根治は得られず、多くは数年の経過で去勢レベルのテストステロン下でもPSAが上昇し、病勢が進行する。この状態を去勢抵抗性前立腺癌と呼ぶ。新規アンドロゲン受容体経路阻害薬（エンザルタミド、アビラテロンなど）や、ドセタキセル・カバジタキセルなどの化学療法が用いられる。局所の再増大は排尿障害、尿閉、肉眼的血尿の原因となり、骨転移は疼痛、病的骨折、脊髄圧迫を来しうる。