肺炎は治ったのに止まらない下痢―抗菌薬が招くC. difficile感染症の「火消し役」はどれか

所見の整理

・82歳女性。肺炎で入院し、抗菌薬投与中（または投与後）である。 ・肺炎は軽快していたが、3日前から頻回の水様下痢が続いている。 ・体温37.6℃の微熱、下腹部の軽い圧痛。腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状や腸管の拡張を示す所見はない。 ・バイタルサインは安定し、白血球9,800/μLと著明な増加はない。腹部エックス線写真で異常なし（中毒性巨大結腸症やイレウスを示す所見なし）。 ・便中Clostridium difficileトキシン陽性。

診断へのプロセス

入院中の高齢者が抗菌薬を使用した後に水様下痢を発症し、便中C. difficileトキシンが陽性であることから、Clostridioides（旧名Clostridium）difficile感染症（CDI）と診断できる。抗菌薬によって正常な腸内細菌叢が乱れると、抗菌薬に耐性で芽胞を形成するC. difficileが大腸で異常に増え、産生する毒素（トキシンA・B）が大腸粘膜を傷害して下痢や腸炎を起こす。重症例では大腸粘膜に黄白色の偽膜が形成され、偽膜性腸炎と呼ばれる。 本例は、白血球が15,000/μL未満で、ショック・イレウス・中毒性巨大結腸症もなく、非重症（軽症〜中等症）のCDIと考えられる。

設問の考え方

CDIの治療の基本は、①可能であれば原因となった抗菌薬を中止する、②脱水を補正する、③C. difficileに有効な薬剤を投与する、の3点である。C. difficileに有効な薬剤として、経口バンコマイシン、メトロニダゾール、フィダキソマイシンがある。選択肢のうちクリンダマイシン、エリスロマイシン、ペニシリンGはいずれもCDIの治療薬にはならず、むしろ腸内細菌叢を乱してCDIを誘発・悪化させうる薬剤である。

C. difficile感染症（CDI）の概要

・病原体：Clostridioides difficile（2016年にClostridium属から再分類された）。偏性嫌気性のグラム陽性桿菌で、芽胞を形成する。 ・病態：抗菌薬により腸内細菌叢が乱れ、C. difficileが増殖してトキシンA（腸管毒）とトキシンB（細胞毒）を産生し、大腸炎を起こす。 ・誘因となる抗菌薬：ほぼすべての抗菌薬が原因となりうるが、特にクリンダマイシン、第2・3世代セフェム系、フルオロキノロン系、広域ペニシリン系が多い。 ・危険因子：高齢、入院・長期療養施設入所、抗菌薬使用、プロトンポンプ阻害薬の使用、重い基礎疾患、腸管手術後など。 ・症状：水様下痢（典型的には1日3回以上）、腹痛、発熱。重症例では中毒性巨大結腸症、腸穿孔、ショックを起こす。

診断

・便中のC. difficile抗原（グルタミン酸脱水素酵素：GDH）とトキシンの検出、または毒素遺伝子の核酸増幅検査（NAAT）。 ・大腸内視鏡で、黄白色の小隆起状の偽膜が多発しているのが特徴（主に直腸〜S状結腸）。

重症度の目安

・非重症：白血球15,000/μL未満かつ血清クレアチニン1.5 mg/dL未満。 ・重症：白血球15,000/μL以上、または血清クレアチニン1.5 mg/dL以上。 ・劇症：低血圧・ショック、イレウス、中毒性巨大結腸症を伴う。

治療

・原因抗菌薬の中止（肺炎の治療継続が必要なら、CDIを起こしにくい薬剤へ変更する）、補液。 ・止痢薬（ロペラミドなどの腸管運動抑制薬）は毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症のリスクを高めるため避ける。 ・初発非重症：経口メトロニダゾール、経口バンコマイシン、フィダキソマイシンのいずれか（国内ガイドラインでは非重症例でメトロニダゾールも選択肢とされるが、海外ではバンコマイシンまたはフィダキソマイシンが優先される）。 ・初発重症：経口バンコマイシンまたはフィダキソマイシン。 ・劇症：高用量の経口（または経鼻胃管）バンコマイシンに静注メトロニダゾールを併用し、必要に応じて外科的治療（結腸切除）を考慮する。 ・再発例：バンコマイシンの漸減・パルス療法、フィダキソマイシン、再発予防のためのベズロトクスマブ（トキシンBに対するモノクローナル抗体）、海外では便微生物移植（FMT）なども行われる。

感染対策

・芽胞はアルコールに抵抗性のため、手指衛生は石けんと流水による手洗いを行う。 ・接触予防策（個室管理、手袋・ガウンの着用）をとり、環境の消毒には次亜塩素酸ナトリウムを用いる。