広げるか、支えるか―食道ステントが「悪性狭窄の切り札」である理由

食道狭窄の治療は、狭窄が「悪性か良性か」で考え方が大きく異なる。 内視鏡的ステント留置とは、狭窄部に筒状の金属ステント（主に自己拡張型金属ステント、SEMS: self-expandable metallic stent）を内視鏡下に留置し、内腔を内側から押し広げて通過路を確保する治療である。一度留置すると組織に食い込み抜去が難しくなることが多く、長期留置では逸脱・穿孔・出血・ステント端の新たな狭窄などの合併症が問題となる。そのため、原則として予後が限られ、狭窄の原因そのものを取り除くことができない悪性狭窄に対する緩和治療として用いられる。 代表的な適応は、根治手術や根治的化学放射線療法の対象とならない（または治療後に再発した）切除不能進行食道癌で、狭窄のため経口摂取が困難な場合である。癌が気管・気管支に穿破した食道気道瘻（食道気管瘻）の閉鎖にも、カバー付きステントが用いられる。ステントにより経口摂取が可能となれば、栄養状態とQOL（生活の質）の改善が期待できる。 一方、逆流性食道炎や腐食性食道炎の瘢痕狭窄、食道癌術後の吻合部狭窄といった良性狭窄では、ブジーや内視鏡的バルーン拡張術による拡張を繰り返すのが基本であり、食道アカラシアのような機能的狭窄では下部食道括約筋（LES）の弛緩不全を解除する治療が行われる。よって、選択肢の中でステント留置の適応となるのは食道癌である。

食道狭窄の主な治療法の整理

・ブジー拡張術：太さの異なる拡張器を順に挿入して狭窄部を押し広げる。 ・内視鏡的バルーン拡張術：狭窄部でバルーンを膨らませて拡張する。良性狭窄やアカラシアで用いる。 ・ステロイド局所注入：拡張後の再狭窄予防に用いられることがある（難治性の良性狭窄、内視鏡的粘膜下層剥離術後の狭窄予防など）。 ・内視鏡的ステント留置：主に悪性狭窄に対する緩和治療。

食道ステント留置の主な適応

・切除不能、または根治的治療の適応外の進行・再発食道癌による狭窄で、経口摂取が困難な場合 ・食道気道瘻（カバー付きステントで瘻孔を閉鎖） ・食道外の悪性腫瘍（肺癌、縦隔リンパ節転移など）による圧排性の食道狭窄

主な禁忌・注意点

全身状態が極めて不良な場合、制御困難な出血、狭窄部より肛門側に別の閉塞がある場合、頸部食道入口部に近い高位狭窄（異物感が強く留置が難しい）などは適応を慎重に判断する。合併症として、胸痛、逸脱、穿孔、出血、腫瘍の内腔への増殖による再狭窄、胃食道接合部をまたいで留置した場合の逆流などがある。

良性狭窄とステント

拡張術を繰り返しても改善しない難治性の良性狭窄に対して、抜去を前提とした一時的なカバー付きステント留置が試みられることもあるが、一般的・標準的な適応ではない。