2,000人に1人の血液型で手術へ―3週間前に「やること」と「まだやらないこと」

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  鉄剤投与

   適切な対応である。Hb 11.4g/dLとごく軽度の貧血があり、1年間続く不正性器出血から鉄の喪失も考えられる。さらに自己血貯血では1回400mL程度を採血するため、採血のたびに約200mgの鉄が失われる。術前に鉄剤を投与して造血を促し、貯血後の貧血進行を抑えて手術当日のHbをできるだけ保つことが勧められる。自己血貯血を行う患者では、原則として貯血開始前後から鉄剤を併用する。

2. ×b.  自己血貯血

   適切な対応である。予測出血量が800mLと輸血の可能性がある待機手術で、手術まで3週間の猶予があり、患者は若年で全身状態も良好である。自己血貯血の目安であるHb 11.0g/dL以上も満たしている。自己血を用いれば、同種血輸血に伴う感染症伝播、アレルギー反応、同種免疫（不規則抗体の産生）などの副作用を避けられるうえ、本例のように同型同種血の確保が難しいまれな血液型では特に有用である。また予測を超える出血が起こりうることへの備えにもなる。貯血は1回400mL以下を目安に1週間程度の間隔をあけて行い、最終採血は手術の3日前までに終える。3週間あれば複数回の貯血が可能である。なお、悪性腫瘍の手術であっても、早期癌の待機手術では自己血貯血は一般に実施されている。

3. ×c.  不規則抗体スクリーニング

   適切な対応である。不規則抗体とは、ABO血液型の抗A・抗B（規則抗体）以外の赤血球抗原に対する抗体で、患者自身が妊娠や輸血によって自分にない赤血球抗原に曝露（感作）されることで産生される。本例は2回の妊娠・分娩歴があり、かつRhD陰性であるため、過去の妊娠でRhD陽性の胎児の赤血球が母体血中に流入して感作されていれば、抗D抗体を保有している可能性がある（抗Dヒト免疫グロブリンによる予防を受けていても感作を完全には防げないことがある）。さらに、RhD以外の抗原（Rh系のE・cなど）に対する不規則抗体が妊娠で生じることもある。術前にスクリーニングを行い、陽性なら同定検査で抗体の特異性を確かめ、対応する抗原が陰性の血液を準備する必要がある。適合血の確保に時間がかかることもあるため、手術予定が決まった早い段階で実施しておく意義が大きい。

4. ○d.  赤血球液-LRとの交差適合試験

   現時点では誤った対応であり、これが正解である。交差適合試験は、実際に輸血する製剤の赤血球・血漿と患者の血清・赤血球を反応させ、不適合がないことを確認する輸血直前の検査である。患者の抗体の状態は妊娠・輸血などで変化しうるため、検体は輸血予定日前3日以内に採取したものを用いるのが原則であり、予定手術でも実施できるのは早くて手術の72時間前からである。また赤血球液-LR（白血球除去赤血球液）の有効期間は採血後4週間程度（2023年に21日間から28日間へ延長）と短く、3週間後の手術で使用する製剤を今の時点で特定して検査することはできない。交差適合試験は手術の直前（通常は前日〜当日）に、使用予定の製剤を用いて行う。

5. ×e.  血液準備量について院内輸血部門と調整

   適切な対応である。AB型RhD陰性はおよそ2,000人に1人とまれで、院内に在庫がないのが普通であり、血液センターからの取り寄せにも時間がかかる。自己血の貯血量、予測出血量、予想外の大量出血の可能性を踏まえ、どれだけの同種血を準備しておくかを院内輸血部門と事前に打ち合わせておく必要がある。緊急時にRhD陰性血が不足する場合の対応（ABO型の異型適合血の使用方針など）も含めて調整しておくとよい。