術後3日目、ピンク色の泡が告げるもの―心臓が元気な肺水腫=ARDSを見抜く

所見の整理

・背景：68歳女性。消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎に対して緊急手術を受け、術後3日目。挿管・人工呼吸管理中である。汎発性腹膜炎は敗血症を伴いやすく、ARDS（急性呼吸促迫症候群）の代表的な原因（危険因子）である。 ・経過：本日から急に呼吸状態が悪化した（急性発症）。 ・気道分泌物：ピンク色泡沫状。肺胞内に血漿成分や少量の赤血球が漏れ出した「肺水腫」を示す所見である。 ・バイタル：心拍数86/分、血圧120/80mmHgで、ショックや循環不全はない。 ・動脈血ガス（FIO2 0.7）：PaO2 69Torr。P/F比（PaO2/FIO2）＝69÷0.7≒99で、100以下の高度な酸素化障害である。肺胞気酸素分圧PAO2＝0.7×(760−47)−42÷0.8≒447Torrより、A-aDO2（肺胞気－動脈血酸素分圧較差）≒378Torrと著明に開大しており、高濃度酸素でも改善しない低酸素血症（シャント様の病態）を示す。PaCO2は42Torrと上昇していない。 ・胸部エックス線写真：両側肺野に広範なびまん性浸潤影を認め、心拡大は目立たない。 ・心エコー：左室駆出率（LVEF）60％、壁運動異常なし、有意な弁膜症なし。左心不全・左房圧上昇を示す所見はない。

診断へのプロセス

ピンク色泡沫状痰は肺水腫を意味し、肺水腫は「心原性（左房圧上昇による静水圧性）」と「非心原性（血管透過性亢進性）」に大別される。本例は心エコーで心機能・弁膜に異常がなく、心原性肺水腫は説明しにくい。 ARDSのベルリン定義（2012年）に照らすと、 ① 時期：明らかな誘因（腹膜炎・手術侵襲）から1週間以内の急性発症 → 満たす ② 胸部画像：胸水・無気肺・結節で説明できない両側性陰影 → 満たす ③ 肺水腫の原因：心不全や輸液過剰のみでは説明できない（心エコーで確認） → 満たす ④ 酸素化：PEEP（呼気終末陽圧）5cmH2O以上の条件でP/F比≦300 → P/F≒99で満たし、100以下のため重症に分類される したがって診断は、腹膜炎（敗血症）を誘因とするARDSである。

ARDSの概念

肺胞上皮と肺毛細血管内皮が炎症性に傷害され、血管透過性が亢進して蛋白に富む液体が肺胞内に漏れ出す非心原性肺水腫である。病理学的にはびまん性肺胞傷害（DAD）を示し、滲出期（硝子膜形成）→増殖期→線維化期と進行する。

主な原因

・直接損傷：肺炎、胃内容物の誤嚥、肺挫傷、溺水、有毒ガス吸入など ・間接損傷：敗血症（最多）、重症外傷、急性膵炎、大量輸血・輸血関連急性肺障害（TRALI）、熱傷、薬剤など

ベルリン定義（2012年）

・発症時期：誘因から1週間以内、または呼吸器症状の新規出現・増悪から1週間以内 ・胸部画像：両側性陰影（胸水、無気肺、結節で説明できない） ・肺水腫の原因：心不全・輸液過剰のみでは説明できない（必要なら心エコーで評価） ・酸素化（PEEPまたはCPAP 5cmH2O以上）：軽症 200＜P/F≦300、中等症 100＜P/F≦200、重症 P/F≦100 ※かつて（1994年のAECC基準）は P/F≦300を急性肺損傷（ALI）、≦200をARDSと呼んでいたが、ベルリン定義でALIの用語は廃止された。2023年には高流量鼻カニュラ使用例やSpO2/FIO2比も取り込んだ新たな国際定義（global definition）が提案されている。

心原性肺水腫との鑑別

・心原性：心拡大、肺うっ血像（バタフライ陰影、Kerley B線）、胸水、BNP高値、心エコーで左室機能低下や弁膜症、利尿薬・血管拡張薬で速やかに改善 ・ARDS：心拡大なし、末梢優位にも及ぶびまん性陰影、心機能正常、高濃度酸素に反応しにくい低酸素血症

治療の要点

原因疾患の治療（感染源のドレナージ・抗菌薬など）、肺保護換気（低一回換気量、プラトー圧制限、適切なPEEP）、重症例での腹臥位療法、保存的な輸液管理。中等症以上では筋弛緩薬の短期使用やECMO（体外式膜型人工肺）が考慮される。