「出にくい」を緩める2つの鍵―前立腺肥大症の薬物療法はα1遮断薬とPDE5阻害薬

所見の整理

・72歳男性。1年前からの頻尿（蓄尿症状）に加え、2か月前から排尿に時間がかかる（排尿症状）。高齢男性の下部尿路症状（LUTS）である。 ・直腸指診：前立腺は小鶏卵大に腫大し、表面平滑、弾性硬で硬結はない。これは前立腺肥大症に典型的な触診所見である。前立腺癌では石様硬の硬結や表面の不整を触れることが多い。 ・PSA（前立腺特異抗原）1.8ng/mLで基準内。尿所見も正常で、尿路感染症や血尿はない。 ・排尿日誌：1回排尿量180〜250mL、昼間10回・夜間2回の排尿。1日排尿回数は約12回で、1日尿量はおよそ2〜3Lと多尿ではない。1回排尿量が少なめで排尿回数が多いことから、尿量増加ではなく蓄尿障害・残尿による頻尿と考えられる。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）18点で中等症、QOLスコア5点で重症であり、症状による生活の困り度が大きい。 ・尿流測定（A）：排尿開始まで約20秒の遅れ（排尿遅延）があり、最大尿流率は約6〜7mL/秒と低下（正常はおおむね15mL/秒以上）、排尿時間は約45秒と延長し、低く平坦な台形状の曲線を示す。下部尿路閉塞を示すパターンである。 ・残尿量120mLと増加している。 ・経直腸超音波（B）：前立腺は腫大し、推定体積35mL（正常は約20mL以下）で、内腺（移行域）の腫大が主体である。

診断

触診・PSA・画像所見から前立腺癌を示唆する所見はなく、前立腺腫大に伴う下部尿路閉塞と症状を呈しているため、中等症〜重症の前立腺肥大症と診断する。ただしPSAが基準内でも前立腺癌を完全に否定できるわけではなく、経過観察中も定期的なPSA測定は続ける。

治療の考え方

前立腺肥大症による閉塞は、腫大した前立腺による機械的閉塞と、前立腺・膀胱頸部の平滑筋の緊張（交感神経α1受容体を介する）による機能的閉塞からなる。薬物療法の第一選択は、平滑筋を弛緩させるα1遮断薬である。PDE5阻害薬（タダラフィル）も平滑筋弛緩作用によりα1遮断薬と同程度の症状改善効果が示され、前立腺肥大症の治療薬として推奨されている。前立腺体積が30mL以上と大きい例では、前立腺を縮小させる5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）の併用も考慮される。薬物療法で改善しない場合や、尿閉・反復性尿路感染・膀胱結石・腎機能障害などを伴う場合は手術療法（経尿道的前立腺切除術や経尿道的前立腺核出術など）を検討する。

前立腺肥大症の概要

・前立腺の移行域（内腺）の腺上皮と間質が過形成を来す、加齢とアンドロゲンに関連した良性疾患である。一方、前立腺癌は主に辺縁域（外腺）に発生するため、直腸指診で硬結として触れやすい。 ・症状は下部尿路症状（LUTS）で、排尿症状（尿勢低下、排尿遅延、腹圧排尿、尿線途絶）、蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感）、排尿後症状（残尿感）に分けられる。

評価

・症状：国際前立腺症状スコア（IPSS、7項目・35点満点、0〜7軽症、8〜19中等症、20〜35重症）とQOLスコア（0〜6点）。 ・直腸指診、PSA、尿検査、排尿日誌、尿流測定（最大尿流率10mL/秒未満で明らかな低下）、残尿測定（50〜100mL以上で有意）、超音波による前立腺体積測定（体積は0.52×長径×横径×前後径で推定）。 ・PSAは前立腺肥大症でも軽度上昇しうる。基準内でも癌を完全には否定できない。

治療

・行動療法：飲水指導、カフェイン・アルコールの制限、膀胱訓練など。 ・薬物療法： 　α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジル）：第一選択。速効性。 　PDE5阻害薬（タダラフィル）：α1遮断薬と同程度の効果。勃起不全の合併例にも有利。 　5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）：テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を抑え、前立腺を縮小させる。前立腺体積30mL以上で推奨。効果発現まで数か月を要し、PSAを約半分に低下させるため、PSAの解釈時に補正が必要。 　過活動膀胱症状が残る場合は、残尿量に注意しながら抗コリン薬やβ3作動薬を併用する。 ・手術療法：経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）などの経尿道的手術が中心。尿閉、反復する尿路感染症、膀胱結石、肉眼的血尿、上部尿路障害（水腎症・腎機能障害）を伴う場合や薬物療法が無効な場合に適応となる。

前立腺肥大症患者で注意すべき薬剤

・抗コリン作用をもつ薬（第一世代抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬など）、α刺激作用をもつ薬（総合感冒薬中のエフェドリン類など）は、尿閉を誘発することがある。