「まず注腸整復」が通用しないとき―ショックと筋性防御を伴う乳児腸重積

所見の整理

4か月の乳児で、2日前から軟便と哺乳不良があり、当日朝から嘔吐が続き、血便とぐったりした様子が加わって夕刻に受診している。発症から少なくとも1日以上が経過していると考えられる。 ・意識：呼びかけで開眼するがすぐ閉じる＝傾眠であり、脳灌流の低下を示唆する。 ・循環：脈拍160/分で微弱、血圧70/50mmHgと脈圧が小さい、毛細血管再充満時間（CRT：爪床などを圧迫して離したあと色が戻るまでの時間。2秒以内が正常）3秒と延長、顔面蒼白。これは末梢循環不全を伴うショック状態である。 ・呼吸：40/分で浅く、酸素投与が必要な状態である。 ・腹部：膨満と筋性防御がある。筋性防御は腹膜に炎症が及んでいること（腹膜炎）を示す重要な所見である。 ・検査：白血球16,000/μLで桿状核好中球が17％と増加（核の左方移動）、CRP 10mg/dLと強い炎症反応がある。Hb・Ht、電解質、腎機能に大きな異常はない。

診断

乳児の嘔吐・血便・不機嫌（ぐったり）の組み合わせは腸重積症を強く疑わせる。腹部超音波では、重積した腸管の横断像が同心円状に見えるtarget sign（多層の輪状像、doughnut signともよばれる）が描出され、腸重積症と診断できる。 さらに本児は、発症から時間が経過し、ショック、腹膜刺激症状（筋性防御）、高度の炎症反応を伴っている。これは重積した腸管の血流障害が進み、腸管壊死や穿孔、腹膜炎を起こしている可能性が高いことを意味する。

治療の考え方

腸重積症の第一選択は非観血的整復（造影剤・空気・生理食塩水などを用いた注腸による整復）であるが、これはショックや腹膜炎、穿孔などの合併症がない場合に限られる。腸管壊死・穿孔が疑われる状態で注腸の圧をかけると、穿孔を起こしたり悪化させたりする危険がある。したがって本児では、急速輸液でショックへの対応を始めたうえで、観血的整復（開腹して重積を整復し、壊死腸管があれば切除する）を目的とした緊急手術を行うべきである。

腸重積症の概要

口側の腸管が肛門側の腸管内に入り込み（重積）、腸閉塞と腸間膜の血流障害を起こす疾患である。生後3か月から2歳ころ（特に1歳未満）に多く、小児では回腸が結腸に入り込む回腸結腸型が大部分を占める。多くは特発性で、ウイルス感染などによる回腸末端のリンパ組織（Peyer板）の腫大が先進部になると考えられている。年長児や再発例ではMeckel憩室、ポリープ、悪性リンパ腫などの器質的病変が先進部となることがある。

症状

・間欠的な啼泣・不機嫌（腹痛発作） ・嘔吐 ・血便（いちごゼリー状の粘血便） 3徴がそろうのは一部にすぎず、乳児では顔色不良やぐったりした様子が前景に立つこともある。右上腹部にソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部が空虚に感じられる（Dance徴候）ことがある。

画像診断

腹部超音波が第一選択であり、横断像のtarget sign（multiple concentric ring sign）、縦断像のpseudokidney sign（偽腎徴候）が特徴的である。

治療

・非観血的整復：透視下での造影剤・空気注腸、または超音波下での生理食塩水注腸。全身状態が安定し、合併症がない場合の第一選択である。 ・観血的整復（手術）：ショック、腹膜炎、腸管穿孔（遊離ガス）がある場合、非観血的整復が成功しない場合、器質的病変が疑われる場合に行う。腸管壊死があれば腸切除を行う。 発症からの経過時間が長いほど腸管壊死の危険が高まり、非観血的整復の成功率も下がる。発症後時間が経過した症例では、全身状態と腹膜刺激症状を必ず評価する。

小児のショックの評価

小児では代償機構が働くため血圧低下は遅れて現れる。頻脈、脈の触れの弱さ、CRT延長、皮膚の蒼白・冷感、意識レベルの低下などで早期にショックを認識することが重要である。