お酒を飲まない人の肝臓に潜む癌―脂肪肝とEOB-MRIで見抜く肝細胞癌
第111回医師国家試験 D問題 第22問
国試問題にチャレンジ
79歳の女性。人間ドックの腹部超音波検査で脂肪肝と肝の占拠性病変とを指摘されたため来院した。飲酒歴はない。意識は清明。身長152cm，体重65kg。体温36.2℃。脈拍64/分，整。血圧120/60mmHg。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球479万，Hb 14.1g/dL，Ht 42％，白血球5,400，血小板12万，PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン4.3g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 61U/L，ALT 69U/L，LD 171U/L（基準176～353），ALP 271U/L（基準115～359），γ-GTP 121U/L（基準8～50），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，総コレステロール261mg/dL，トリグリセリド190mg/dL，HDLコレステロール37mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。EOB造影MRI（A）～（C）を別に示す。 考えられるのはどれか。
- a.肝嚢胞
- b.肝膿瘍
- c.肝血管腫
- d.肝細胞癌
- e.肝脂肪腫
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
飲酒歴のない肥満・脂質異常症患者の脂肪肝はNAFLD（現MASLD）を考え、そのうち炎症と線維化を伴うNASH（現MASH）は肝硬変や肝細胞癌の母地となります。血小板減少やPT-INR延長は肝予備能が保たれていても線維化進展を示唆する手がかりで、FIB-4 indexによる評価に役立ちます。EOB造影MRIで動脈相に早期濃染し、門脈相〜平衡相でwashout、肝細胞相で低信号を示す腫瘤は肝細胞癌の典型像です。肝血管腫は辺縁からの結節状濃染と遷延性造影、T2著明高信号、肝嚢胞・肝膿瘍は内部が造影されないこと、肝脂肪腫はT1高信号と脂肪抑制での信号低下が鑑別点となります。非B非C型肝細胞癌が増える中、代謝異常を伴う脂肪肝から発癌リスクを見積もる視点は、日常診療での早期発見に直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・79歳女性、人間ドックの腹部超音波検査で脂肪肝と肝の占拠性病変を偶然指摘された。自覚症状はない。 ・飲酒歴なし。身長152cm、体重65kgでBMIは約28.1（65÷1.52²）と肥満である。 ・脂質異常症：総コレステロール261mg/dL、トリグリセリド190mg/dLと高値、HDLコレステロール37mg/dLと低値。 ・肝機能：AST 61U/L、ALT 69U/LとALT優位の軽度上昇、γ-GTP 121U/Lと上昇。黄疸はなく、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.6mg/dLと肝予備能は保たれている。 ・血小板12万と軽度減少、PT-INR 1.2と軽度延長があり、肝線維化の進行（慢性肝疾患の進展）を示唆する。 ・発熱なし、白血球5,400、CRP 0.1mg/dLと炎症所見はない。
背景肝の推定
飲酒歴がなく、肥満・脂質異常症という代謝異常を伴う脂肪肝であり、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）が背景にあると考えられる。NAFLDは、2023年に代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）へと名称変更されている。NAFLD/MASLDのうち、炎症と線維化を伴い肝硬変や肝細胞癌へ進展しうる病型が非アルコール性脂肪肝炎（NASH、現在はMASH）である。血小板減少やPT-INR延長は線維化の進行を思わせ、肝細胞癌の発生母地として矛盾しない。なお、NASH由来の肝細胞癌は高齢者に多く、肝硬変に至る前の段階でも発生しうる点がウイルス性肝炎と異なる。
EOB造影MRIの読影
EOB造影MRIとは、肝細胞特異性造影剤であるガドキセト酸ナトリウム（Gd-EOB-DTPA）を用いたMRIである。この造影剤は静注直後には通常のガドリニウム造影剤と同様に血管内・細胞外液に分布するため、動脈相・門脈相で血流の評価ができる。その後、正常肝細胞に取り込まれる（約20分後の肝細胞相）ため、正常な肝細胞機能をもつ組織は高信号になり、肝細胞機能をもたない、あるいは機能が低下した病変は低信号として抜けて見える。 本例では肝右葉に径2cm程度の単発の類円形腫瘤があり、 （A）単純（造影前）T1強調像：周囲肝より低信号 （B）動脈相：腫瘤が強く均一に濃染する（早期濃染、大動脈に近い強い造影効果） （C）肝細胞相：周囲の肝実質より明瞭な低信号（EOBの取り込み低下） という所見を示す。動脈血流が豊富で、かつ正常肝細胞機能を欠く腫瘍であり、多血性の古典的肝細胞癌の典型的な造影パターンである。
結論
代謝異常を背景とする慢性肝疾患（NASH疑い）の患者に生じた、動脈相で早期濃染し肝細胞相で低信号を示す単発腫瘤であり、肝細胞癌と考えられる。
選択肢考察
- ×a. 肝嚢胞
肝嚢胞は漿液を含む袋状の病変で、内部に血流をもたない。そのためどの相でも内部は造影されず、T1強調像では著明な低信号、T2強調像では水と同程度の著明な高信号を示す。超音波では内部無エコーで後方エコー増強を伴う。本例の腫瘤は動脈相で強く濃染しており、内部に豊富な血流があるため嚢胞とは合わない。
- ×b. 肝膿瘍
肝膿瘍では通常、発熱、右季肋部痛、肝腫大がみられ、検査では白血球増多やCRP上昇などの強い炎症所見を伴う。画像では内部が液状壊死物で造影されず、膿瘍壁や周囲肝実質がリング状に造影されるのが特徴である（造影CTでのダブルターゲットサインなど）。本例は無症状で発熱がなく、白血球5,400、CRP 0.1mg/dLと炎症所見を欠き、腫瘤内部が均一に濃染しているので、肝膿瘍は考えにくい。
- ×c. 肝血管腫
肝血管腫は最も頻度の高い肝良性腫瘍で、拡張した血管腔の集合からなる。ダイナミック造影では、動脈相で腫瘤の辺縁から斑状・結節状に濃染が始まり、時間とともに中心へ広がって（centripetal fill-in）、平衡相まで造影効果が遷延するのが典型である。また、T2強調像で嚢胞に近い著明な高信号を示すことも重要な鑑別点である。EOB造影MRIの肝細胞相では肝細胞を含まないため低信号となりうるが、本例のように動脈相で腫瘤全体が一気に均一濃染するパターンは典型的な血管腫とは異なる。背景の慢性肝疾患も合わせると、肝細胞癌の方が考えやすい。
- ○d. 肝細胞癌
肝細胞癌は、腫瘍化の過程で門脈血流が減り、新生した異常動脈（腫瘍血管）から主に血流を受けるようになる。そのためダイナミック造影の動脈相で早期濃染し、門脈相〜平衡相では周囲肝より造影剤が早く抜けて低信号・低吸収となる（washout）。さらに肝細胞癌の多くは正常肝細胞に比べてEOBを取り込むトランスポーター（OATP1B3）の発現が低く、肝細胞相で周囲肝より低信号を示す。本例はこの所見（動脈相で濃染、肝細胞相で低信号）を示し、加えて飲酒歴のない肥満・脂質異常症患者の脂肪肝で、血小板減少・PT-INR延長といった線維化進行を示唆する所見もあり、NASHを背景とした肝細胞癌と考えられる。
- ×e. 肝脂肪腫
肝脂肪腫は成熟脂肪組織からなる非常にまれな良性腫瘍である。脂肪を反映して、MRIではT1強調像で皮下脂肪や腹腔内脂肪と同程度の高信号を示し、脂肪抑制像で信号が低下する。CTでも脂肪と同程度の低吸収値（マイナスのCT値）を示す。また血流に乏しく、動脈相で強く濃染することはない。本例の腫瘤は単純T1強調像で低信号であり脂肪の信号とは異なり、動脈相で強く濃染するので脂肪腫は否定的である。
肝腫瘤の画像鑑別の要点
・肝細胞癌：動脈相で早期濃染 → 門脈相〜平衡相でwashout。EOB-MRI肝細胞相で低信号。腫瘍被膜を伴うことが多い。 ・肝血管腫：T2強調像で著明な高信号。辺縁から結節状に濃染し中心へ広がり、遷延性に造影される。 ・肝嚢胞：内部は造影されない。T2強調像で著明な高信号、超音波で無エコー。 ・肝膿瘍：内部は造影されず、壁や周囲がリング状に造影される。発熱・炎症反応を伴う。 ・転移性肝癌：辺縁がリング状に造影されることが多い（乏血性腫瘍の転移）。超音波でbull's eye sign。 ・限局性結節性過形成（FNH）：動脈相で濃染し、中心瘢痕をもつ。正常肝細胞機能をもつため、EOB-MRI肝細胞相で等〜高信号になることが多く、肝細胞癌との鑑別点になる。
EOB造影MRIの特徴
Gd-EOB-DTPAは、静注後早期は細胞外液性造影剤として働き、ダイナミック造影（動脈相・門脈相）による血流評価が可能である。その後、肝細胞膜のOATP1B3を介して正常肝細胞に取り込まれ胆汁中へ排泄される。肝細胞相（静注後約20分）では、肝細胞機能を欠く病変が低信号として描出されるため、小さな肝細胞癌や、動脈相で濃染しない早期肝細胞癌・異型結節の検出に優れる。
NAFLD/NASHと肝細胞癌
・NAFLD：飲酒歴がほとんどない（目安としてエタノール換算で男性30g/日未満、女性20g/日未満）にもかかわらず肝に脂肪沈着を認める病態。肥満、2型糖尿病、脂質異常症、高血圧などメタボリックシンドロームとの関連が強い。 ・NAFLDのうち、炎症と肝細胞障害（風船様変性）を伴い線維化が進行しうるものがNASHであり、肝硬変・肝細胞癌の原因となる。 ・2023年に国際的な名称変更が行われ、NAFLDはMASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、NASHはMASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）と呼ばれるようになった。 ・B型・C型肝炎ウイルス対策の進歩により、わが国の肝細胞癌の原因として、非B非C型（代謝異常関連やアルコール性）の割合が増えている。 ・血小板数の低下は肝線維化進展の簡便な指標であり、FIB-4 index（年齢・AST・ALT・血小板数から算出）は線維化の拾い上げに用いられる。
POINT
・肝細胞癌の典型的な造影パターン：動脈相で早期濃染、門脈相〜平衡相でwashout、EOB-MRI肝細胞相で低信号。 ・飲酒歴のない肥満・脂質異常症患者の脂肪肝はNAFLD（現MASLD）を考え、NASH（現MASH）は肝硬変・肝細胞癌の母地となる。 ・血小板減少、PT-INR延長は肝線維化進行の手がかり。 ・肝血管腫は辺縁からの結節状濃染と遷延性造影、T2強調像の著明高信号が特徴。 ・肝嚢胞・肝膿瘍は内部が造影されない。肝膿瘍は発熱・炎症反応を伴う。