血圧が正常でも安心できない―発熱乳児の「指先の2秒」が告げる危険信号

所見の整理

6か月の乳児が発熱で受診した。意識は清明だがぐずっている。各バイタルサインを乳児の基準と照らし合わせる。 ・体温38.5℃：発熱はあるが、熱の高さそのものは重症度をよく反映しない。 ・心拍数144/分：乳児の正常範囲（おおよそ100～160/分前後）に収まっている。発熱時には体温上昇に伴って心拍数が増えることも考慮すると、頻脈とはいえない。 ・血圧90/60 mmHg：乳児（1～12か月）の低血圧の目安は収縮期血圧70 mmHg未満であり、正常である。 ・呼吸数30/分：乳児の正常範囲（おおよそ30～50/分前後）にあり、多呼吸ではない。SpO2 98％で酸素化も保たれている。 ・毛細血管再充満時間（capillary refill time：CRT）4秒：正常は2秒以内であり、明らかに延長している。

考え方

小児では、敗血症などで循環が悪化しても、心拍数の増加と末梢血管の収縮によって血圧が保たれる（代償性ショック）。血圧が下がるのは代償が破綻した後期であり、低血圧が出現してからでは手遅れになりやすい。そのため、血圧が正常でも末梢循環の悪化を早期にとらえることが重要で、その代表的な指標がCRTの延長である。本例では他のバイタルサインがおおむね保たれている中で、CRTだけが明らかに異常であり、末梢循環不全、すなわち重症感染症（敗血症）の可能性を示唆する所見となる。 小児の発熱では、熱の高さよりも、意識・活気（ぐったりしている、あやしても反応が乏しい）、呼吸（多呼吸、陥没呼吸、呻吟）、循環（頻脈、CRT延長、皮膚色不良、尿量減少）といった全身状態の評価が重症度判定の中心になる。

小児バイタルサインの目安（年齢により幅があり、文献で多少異なる）

・乳児（1～12か月）：心拍数 おおよそ100～160/分、呼吸数 おおよそ30～50/分、低血圧の目安は収縮期血圧70 mmHg未満。 ・1～10歳の低血圧の目安：収縮期血圧 70＋（2×年齢）mmHg未満。 ・10歳以上の低血圧の目安：収縮期血圧90 mmHg未満。

小児のショックの特徴

小児は心拍数を増やし末梢血管を強く収縮させることで血圧を維持する力が強い。そのため、頻脈、CRT延長、四肢冷感、皮膚の網状チアノーゼ（まだら模様）、尿量減少、意識・活気の変化などの末梢循環不全の徴候が先に現れる（代償性ショック）。血圧低下（低血圧性ショック）は代償が限界に達した後期の所見で、心停止が近い危険な状態を意味する。

発熱乳幼児で重症を疑う所見の例

・外見・意識：ぐったりしている、刺激への反応が乏しい、あやしても泣き止まない、甲高い泣き声。 ・呼吸：多呼吸、陥没呼吸、呻吟、鼻翼呼吸、SpO2低下。 ・循環：頻脈、CRT延長（3秒以上で注意）、皮膚の蒼白・まだら模様、尿量減少・脱水。 ・その他：大泉門膨隆、項部硬直、けいれん、紫斑・点状出血（髄膜炎菌感染症など）、生後3か月未満の38℃以上の発熱。

初期評価の枠組み

小児救急では、PAT（pediatric assessment triangle：外観、呼吸状態、皮膚への循環の3要素を一目で評価する方法）で第一印象をつかみ、続いてABCDE（気道、呼吸、循環、神経、体温・全身観察）の順に評価する。