腎臓はNaを握りしめている―尿中Na低値が示す「有効循環血漿量の不足」

低ナトリウム血症（一般に血清Na 135 mEq/L未満）は、体内のNa量が足りないというより、Naに比べて水が相対的に多すぎる状態であることが多い。原因を絞り込むには、(1)細胞外液量（ECF）が減っているか、ほぼ正常か、増えているか、(2)尿中Na濃度（目安として20 mEq/L未満なら低値、それを超えれば高値）を組み合わせて考えるのが基本である。 尿中Naが低い（腎臓がNaを強く保持している）ということは、腎臓が「有効循環血漿量（実際に動脈系を満たして臓器を灌流している血液量）が足りない」と判断し、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAA系）や交感神経が働いていることを示す。同じ刺激で抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）も非浸透圧性に分泌され、集合管で水の再吸収が進む。その結果、Naの保持よりも水の保持が上回り、希釈性の低ナトリウム血症になる。 このように「有効循環血漿量の低下→アルドステロンとADHの両方が亢進」という病態をとるのは、腎外性のNa喪失（嘔吐・下痢・熱傷など）による脱水と、体液全体は過剰でも動脈系が相対的に空になっている浮腫性疾患（心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群）である。選択肢の中では肝硬変と心不全がこれに当たる。 一方、腎臓そのものがNaを捨てている病態（尿細管障害、鉱質コルチコイド欠乏、利尿薬など）や、循環血漿量がむしろやや増えて腎臓がNaを排泄しているSIADHでは、尿中Naは高値（20〜40 mEq/L超）となる。

低ナトリウム血症の鑑別の流れ

1. まず血漿浸透圧を確認し、高血糖（高浸透圧性）や脂質異常症・高蛋白血症による偽性低ナトリウム血症を除外する。 2. 低浸透圧性であれば、細胞外液量と尿中Naで分類する。

細胞外液量×尿中Naによる分類

・細胞外液量減少＋尿中Na低値（20 mEq/L未満）：腎外性喪失（嘔吐、下痢、熱傷、大量発汗など） ・細胞外液量減少＋尿中Na高値：腎性喪失（利尿薬、塩類喪失性腎症・尿細管障害、鉱質コルチコイド欠乏〈Addison病など〉、中枢性塩類喪失症候群） ・細胞外液量ほぼ正常＋尿中Na高値：SIADH、糖質コルチコイド欠乏（続発性副腎皮質機能低下症）、甲状腺機能低下症 ・細胞外液量ほぼ正常＋尿中Na低値：心因性多飲、ビール多飲（ビールポトマニア）、極端な低溶質食 ・細胞外液量増加（浮腫）＋尿中Na低値：心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群 ・細胞外液量増加＋尿中Na高値：腎不全（急性・慢性）

アルドステロンとADHの働き

・アルドステロン：集合管でNaを再吸収し、K⁺とH⁺を排泄する。不足すると尿中Na増加・高カリウム血症・代謝性アシドーシスとなる。 ・ADH：集合管にアクアポリン2を発現させて水を再吸収する。血漿浸透圧上昇のほか、循環血漿量減少や血圧低下（非浸透圧性刺激）でも分泌される。

浮腫性疾患での有効循環血漿量低下

心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群では体液全体は過剰だが、動脈系の充満が不足しているため、腎臓は「脱水」と同じ反応（Na・水の保持）を示す。これが浮腫と低ナトリウム血症の悪循環を作る。治療では水制限が基本となり、心不全や肝硬変の低ナトリウム血症にはバソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン）が用いられることもある。