妊娠末期のけいれんと血圧190―子癇で「マグネシウムの次」に打つ一手
第111回医師国家試験 A問題 第26問
国試問題にチャレンジ
41歳の初産婦。妊娠39週2日に全身けいれんのため救急車で搬入された。来院時にはけいれんは消失していた。意識レベルはJCSⅠ-1。心拍数90/分，整。血圧190/120mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。全身に浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋。硫酸マグネシウムの持続静注を開始した後に撮影された頭部MRIのFLAIR像（A）～（C）を別に示す。 適切な治療はどれか。
- a.ヘパリン静注
- b.フロセミド静注
- c.マニトール点滴静注
- d.塩酸リトドリン点滴静注
- e.ニカルジピン（カルシウム拮抗薬）静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠20週以降に初めて起こり、他の原因で説明できないけいれんは子癇であり、多くは妊娠高血圧腎症を背景とし、頭部MRIではPRES（頭頂・後頭葉優位の血管性浮腫）を伴うことが多いです。初期治療の柱は、硫酸マグネシウムによるけいれん再発予防、ニカルジピンやヒドララジン静注による重症高血圧の降圧、そして母体安定後の妊娠終結です。妊娠高血圧腎症では浮腫があっても血管内は脱水であるため利尿薬は原則使わず、抗凝固薬や子宮収縮抑制薬も適応になりません。降圧は胎盤血流を保つため段階的に行い、マグネシウム投与中は腱反射や呼吸を監視します。子癇の病態とPRESの成り立ちを結びつけて理解することは、産科救急で母児の命を守る判断の基礎になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・41歳の初産婦、妊娠39週2日（正期産）。高年初産であり、妊娠高血圧症候群のリスク因子をもつ。 ・全身けいれんで搬入。病院到着の時点で発作はおさまっており、意識はJCSⅠ-1（だいたい清明だが今ひとつはっきりしない）まで回復している。 ・血圧190/120mmHg：収縮期160mmHg以上・拡張期110mmHg以上の重症高血圧であり、高血圧緊急症の状態である。 ・全身の浮腫、尿蛋白3＋：妊娠高血圧腎症（高血圧＋蛋白尿）を示す。 ・呼吸・SpO2は保たれている。 ・頭部MRIのFLAIR像：頭頂葉～後頭葉の傍正中部の皮質下白質を中心に高信号域があり、さらに大脳基底核近傍にも高信号域を認める。出血や動脈支配に一致した梗塞像ではなく、血管性浮腫を示す所見である。
診断へのプロセス
妊娠20週以降に初めてけいれん発作を起こし、てんかんや脳血管障害など他の原因で説明できないものを子癇という。本例は重症高血圧と蛋白尿（妊娠高血圧腎症）を背景に全身けいれんを起こしており、子癇と考えられる。妊娠中のけいれんでは、脳出血、脳静脈洞血栓症、てんかん、低血糖、電解質異常などを鑑別する必要があり、そのために頭部画像検査を行う。 MRIの所見は、可逆性後頭葉白質脳症（PRES：後部可逆性脳症症候群とも呼ばれる）に典型的である。PRESは急激な血圧上昇により脳血流の自己調節能が破綻し、血管内皮障害も加わって血漿成分が血管外へ漏れ出す血管性浮腫が生じる病態である。交感神経支配が乏しい椎骨脳底動脈系の灌流域（頭頂葉・後頭葉）が障害されやすいが、前頭葉、基底核、脳幹、小脳などにも病変が及ぶことがある。頭痛、視覚障害、けいれん、意識障害を呈し、血圧管理など原因への対処で多くは可逆的に改善する。子癇の多くはPRESを伴うと考えられている。
設問への考え方
子癇の初期対応の柱は、①けいれんの再発予防（硫酸マグネシウム）、②重症高血圧の降圧、③母体の状態が安定したあとの妊娠の終結（分娩）である。本例ではすでに硫酸マグネシウムの持続静注が開始されているので、次に必要なのは190/120mmHgという重症高血圧に対する降圧治療である。血圧を下げることは、脳出血の予防とPRES（血管性浮腫）の改善の両面で重要である。急速かつ調節性のよい降圧が必要なため、静注薬（ニカルジピンやヒドララジン）を用いる。
選択肢考察
- ×a. ヘパリン静注
ヘパリンは抗凝固薬であり、深部静脈血栓症や脳静脈洞血栓症などの血栓性疾患で用いる。本例のMRI所見は血栓症による梗塞ではなくPRESによる血管性浮腫であり、抗凝固の適応はない。むしろ重症高血圧のもとでは脳出血のリスクが高く、分娩を控えた時期でもあるため、抗凝固薬の投与は出血を助長し危険である。妊娠高血圧症候群でアンチトロンビン活性が低下したり、HELLP症候群や常位胎盤早期剝離に伴って播種性血管内凝固（DIC）を合併したりした場合でも、補充療法の対象はアンチトロンビン製剤などであり、子癇に対してヘパリンを投与することはない。
- ×b. フロセミド静注
全身浮腫があっても、妊娠高血圧腎症では血管内皮障害により血管透過性が亢進し、水分が血管外（間質）へ移動しているため、循環血漿量はむしろ減少している（血管内脱水）。ここにループ利尿薬のフロセミドを投与すると循環血漿量がさらに減り、子宮胎盤血流の低下による胎児機能不全や、血液濃縮による血栓傾向を招く。妊娠高血圧症候群での利尿薬は、肺水腫や心不全を合併した場合など限られた状況でのみ用いられ、本例の降圧やけいれん対策として使う薬ではない。
- ×c. マニトール点滴静注
マンニトール（マニトール）は浸透圧利尿薬で、頭蓋内圧亢進を伴う脳浮腫の治療に用いることがある。本例のMRIでも浮腫性変化は認められるが、PRESの浮腫は高血圧による血管性浮腫であり、原因である高血圧を是正すれば多くは改善する。現時点で頭蓋内圧亢進による脳ヘルニアが切迫しているような所見はなく、優先すべきは降圧である。また浸透圧利尿により循環血漿量がさらに減少するおそれがあり、本例の第一選択の治療とはならない。
- ×d. 塩酸リトドリン点滴静注
リトドリン塩酸塩はβ2刺激薬で、子宮平滑筋を弛緩させて子宮収縮を抑える薬である。切迫早産（妊娠22週以降37週未満）で早産を防ぐ目的に用いる。本例は妊娠39週の正期産であり、子宮収縮を抑えて妊娠を継続させる理由はない。むしろ子癇では母体の状態が安定したら速やかに妊娠を終結させるのが原則である。さらにリトドリンは頻脈、肺水腫、高血糖、低カリウム血症などの副作用があり、重症の妊娠高血圧症候群の母体には不適切である。
- ○e. ニカルジピン（カルシウム拮抗薬）静注
本例は血圧190/120mmHgの重症高血圧で、子癇・PRESを合併している。けいれん予防の硫酸マグネシウムに加えて、脳出血の防止と血管性浮腫の改善のために速やかな降圧が必要である。ニカルジピンはジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で、血管平滑筋を弛緩させて末梢血管抵抗を下げる。持続静注で効果発現が速く、投与量の調節によって血圧をコントロールしやすいため、ヒドララジン静注とともに妊娠中の高血圧緊急症に用いられる代表的な降圧薬である。ただし、急激で過度な降圧は子宮胎盤血流を減らして胎児機能不全を招くため、正常血圧まで一気に下げることは避け、段階的に降圧する。なお、硫酸マグネシウムとカルシウム拮抗薬を併用すると過度の降圧や筋力低下が起こることがあり、併用時は血圧・呼吸・腱反射を注意深く観察する。
妊娠高血圧症候群（HDP）の病型
日本産科婦人科学会の定義（2018年改訂）では、妊娠時に高血圧（140/90mmHg以上）を認めた場合を妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）とし、以下の病型に分類する。かつては「pregnancy induced hypertension（PIH）」と呼ばれていた。 ・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害、腎機能障害、神経障害（子癇など）、血液凝固障害、子宮胎盤機能不全を伴えば妊娠高血圧腎症とする。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に高血圧のみを発症し、上記を伴わないもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週までに存在した高血圧や腎疾患に、妊娠高血圧腎症の病態が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧があり、加重型の条件を満たさないもの。 重症の目安は収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上である。
リスク因子
高年妊娠（40歳以上）、初産、多胎妊娠、肥満、高血圧・腎疾患・糖尿病の既往、妊娠高血圧症候群の既往や家族歴、抗リン脂質抗体症候群など。
子癇とは
妊娠20週以降に初めてけいれん発作を起こし、てんかんなど他の原因によらないもの。発症時期により妊娠子癇・分娩子癇・産褥子癇に分けられる。前駆症状として頭痛、眼華閃発などの視覚異常、上腹部痛などがみられることがある。
子癇の管理
1) 気道確保・酸素投与、母体の安全確保（側臥位で誤嚥予防） 2) けいれん治療と再発予防：硫酸マグネシウムを初回投与後、持続静注する。けいれんが続く場合はジアゼパムなどを用いる。 3) 降圧：重症高血圧にはニカルジピンまたはヒドララジンを静注で用いる。急激な過降圧は避ける。 4) 頭部画像検査：脳出血などの鑑別とPRESの評価。 5) 母体の安定化後に妊娠を終結（分娩）させる。
硫酸マグネシウムの注意点
マグネシウム中毒では、膝蓋腱反射の消失、呼吸抑制、心停止がこの順に起こる。投与中は腱反射・呼吸数・尿量・血中Mg濃度をモニターし、中毒時の拮抗薬としてグルコン酸カルシウムを用いる。
妊娠中に用いる主な降圧薬
経口：メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピン（徐放錠） 静注：ニカルジピン、ヒドララジン ACE阻害薬・ARBは胎児の腎障害・羊水過少などをきたすため妊娠中は禁忌である。
PRES（可逆性後頭葉白質脳症）
急激な血圧上昇、子癇、腎不全、免疫抑制薬（シクロスポリン、タクロリムス）、抗がん薬などが誘因となる。MRIのFLAIR像やT2強調像で頭頂葉～後頭葉の皮質下白質を中心とした左右対称性の高信号を示すことが多いが、非対称例や前頭葉・基底核・脳幹・小脳に及ぶ例もある。拡散強調像では通常高信号を示さず（ADC上昇＝血管性浮腫）、細胞性浮腫である脳梗塞と区別される。原因の除去と降圧で多くは改善する。
POINT
・妊娠20週以降の初発けいれんで他の原因がなければ子癇。高血圧・蛋白尿を伴う。 ・子癇の初期治療：硫酸マグネシウム（けいれん予防）＋降圧（ニカルジピン・ヒドララジン静注）→母体安定後に妊娠終結。 ・急激な過降圧は子宮胎盤血流を低下させるため避ける。 ・妊娠高血圧腎症は循環血漿量が減少しているため、利尿薬は原則使わない。 ・子癇のMRIではPRES（頭頂・後頭葉優位の血管性浮腫）を認めることが多く、降圧で可逆的に改善する。 ・リトドリンは切迫早産の子宮収縮抑制薬であり、正期産や重症高血圧の母体には用いない。