造語があふれても手足は動く―左頭頂葉の塞栓が教える「優位半球」のサイン

所見の整理

・80歳の右利き女性。朝食中に突然、言葉の異常が出現した（突然発症＝血管障害を強く示唆）。 ・意識は清明だが、自分からはしきりに話す一方、話の内容は造語（新造語・ジャルゴン）ばかりで理解できない。開口や上肢挙上などの簡単な口頭指示にも従えない。→ 発話は流暢だが言語理解が高度に障害されている＝感覚性（Wernicke型）失語のパターンである。 ・顔面・舌・四肢に麻痺はなく、腱反射正常、Babinski徴候陰性、感覚系・小脳系も正常。→ 錐体路（中心前回〜内包〜脳幹）や感覚路は障害されていない。 ・脈拍104/分で不整、心電図で心房細動、心胸郭比58％の心拡大。→ 心臓内でできた血栓が脳動脈に飛ぶ心原性脳塞栓症の原因がそろっている。 ・頭部MRI拡散強調像：左大脳半球の後方、頭頂葉後部〜頭頂後頭移行部の皮質に、脳回に沿った高信号域を認める。拡散強調像の高信号は急性期の脳梗塞を示す。

診断

心房細動を塞栓源とする、左中大脳動脈（MCA）の後方の皮質枝領域（角回動脈など）の心原性脳塞栓症である。病変は皮質に限局し、前頭葉の運動野や内包に及んでいないため、失語があっても麻痺がない。

設問への考え方

右利きの人の約95％以上は言語の優位半球が左である。左頭頂葉後部〜側頭葉後部の皮質が障害されると、Wernicke野（上側頭回後部）周辺の障害による感覚性失語に加えて、角回・縁上回の障害による優位半球頭頂葉症状が出現しうる。代表がGerstmann症候群（手指失認・左右失認・失算・失書の4徴）であり、本例で他に予想される所見としては左右失認が最も適切である。各選択肢については、その症状を生じる責任病巣が今回の梗塞部位（左頭頂葉後部の皮質）と一致するかどうかで判断する。

失語の主な型

・運動性（Broca）失語：下前頭回後部の障害。非流暢な発話、理解は比較的良好、復唱は障害。右片麻痺を伴いやすい。 ・感覚性（Wernicke）失語：上側頭回後部の障害。発話は流暢だが錯語・新造語が多くジャルゴンとなり、理解・復唱が障害される。病識に乏しいことが多く、麻痺を伴わないこともある。 ・伝導失語：主に縁上回付近（弓状束）の障害。理解と発話は比較的良好だが、復唱が著しく障害される。 ・全失語：優位半球の広範な障害（MCA本幹閉塞など）。表出・理解とも重度に障害される。

頭頂葉症状の左右差

・優位半球（右利きでは左）：Gerstmann症候群（手指失認・左右失認・失算・失書）、観念運動失行、観念失行。角回・縁上回の障害で生じる。 ・劣位半球（右利きでは右）：左半側空間無視、着衣失行、病態失認（麻痺を認めない）、構成障害。

心原性脳塞栓症の特徴

・心房細動などで左心房内にできた血栓が飛んで脳動脈を突然閉塞する。発症は突然で、症状が短時間で完成する。 ・皮質を含む広い梗塞になりやすく、失語や失認などの皮質症状を伴いやすい。 ・急性期には適応を満たせば血栓溶解療法（rt-PA静注）や血管内治療（機械的血栓回収療法）を検討する。再発予防には抗凝固療法（直接経口抗凝固薬〈DOAC〉やワルファリン）を行う。

拡散強調像（DWI）

急性期の脳梗塞では細胞性浮腫により水分子の拡散が制限され、発症後早期から高信号を示す。本例のように脳回に沿った皮質の高信号は、皮質を主体とする塞栓性梗塞でよくみられる。