奇胎のあとに再び上がるhCG―絨毛性腫瘍は「子宮を残して」化学療法で治す

所見の整理

・31歳、1回経妊0回経産（今回の胞状奇胎が唯一の妊娠）で、不妊治療を受けていた＝挙児希望が強い女性である。 ・3か月前に全胞状奇胎と診断され、子宮内容除去術を2回受けた。 ・血清hCGの推移（A）：初回除去術時は約250,000と高値で、その後いったん低下し5週で数百まで下がったが、6週・7週と再び上昇に転じ、来院時には約2,000まで増加している。 ・基礎体温は1相性（排卵が起きていない）。 ・内診で子宮はやや腫大・軟。超音波で子宮後壁の筋層内に血流豊富な径1.5cmの腫瘤がある。 ・胸部CT（B）：右下肺野の胸膜直下に小さな結節影を認め、肺転移と考えられる。脳・肝・腎・腟には転移がない。

診断へのプロセス

胞状奇胎の除去後は、hCGが順調に下がるかを定期的に測定して経過を追う。判別線（除去後5週で1,000 mIU/mL、8週で100 mIU/mL、24週でカットオフ値）をいずれかの時点で上回る場合、または低下途中で再上昇する場合を「経過非順調型」と呼び、子宮内や他臓器に絨毛性腫瘍の病変が残存・増殖していることを意味する。本例はhCGが再上昇しており、明らかに経過非順調型である。 さらに、子宮筋層内の血流豊富な腫瘤（絨毛組織が筋層へ侵入した病変）と肺転移巣がそろっており、奇胎後に発生した絨毛性腫瘍（侵入奇胎または絨毛癌）と診断できる。組織を採取せずに両者を臨床的に見分けるには絨毛癌診断スコアを用いる。本例は、先行妊娠が胞状奇胎、先行妊娠から発症までの期間が短い、原発巣が子宮体部、骨盤外の転移が肺のみ、肺転移巣が小さく大きさがそろっている、などの点から低スコアとなり、臨床的侵入奇胎と考えられる。なお、肺転移は侵入奇胎でもしばしばみられるため、肺転移があることだけで絨毛癌とはいえない。

治療の考え方

侵入奇胎・絨毛癌はいずれも抗癌化学療法に対する感受性が非常に高く、hCGという鋭敏な腫瘍マーカーで効果判定ができるため、化学療法が治療の中心である。臨床的侵入奇胎ではメトトレキサート（MTX）またはアクチノマイシンD（ActD）の単剤療法が基本で、肺転移があっても高い寛解率が得られる。本例は挙児希望が強く、子宮を温存できる化学療法を選ぶべきである。

絨毛性疾患の分類

・胞状奇胎：全胞状奇胎（雄核発生、胎児成分なし）と部分胞状奇胎（3倍体が多く、胎児成分を伴いうる）に分けられる。 ・侵入奇胎：奇胎絨毛が子宮筋層や血管に侵入したもの。胞状奇胎、とくに全胞状奇胎の後に発生しやすい。肺や腟に転移することがある。 ・絨毛癌：異型栄養膜細胞が増殖する悪性腫瘍で、絨毛構造を欠く。胞状奇胎後だけでなく、正期産・流産の後にも発生しうる。血行性転移をきたしやすく、肺転移が最も多く、ほかに腟・脳・肝などへ転移する。 ・そのほか胎盤部トロホブラスト腫瘍（PSTT）、類上皮性トロホブラスト腫瘍（ETT）などがある。

胞状奇胎除去後の管理

・除去後はhCGを定期的に測定し、判別線（5週で1,000 mIU/mL、8週で100 mIU/mL、24週でカットオフ値）と比較する。 ・すべての時点で判別線を下回れば経過順調型、上回る・再上昇する場合は経過非順調型であり、侵入奇胎・絨毛癌などの存在を疑って画像検査（子宮の超音波・MRI、胸部CT、頭部MRIなど）を行う。 ・管理期間中は避妊を指導する。妊娠するとhCGが上昇し、病変の再燃と区別できなくなるためである。

絨毛癌診断スコア

病理組織が得られない場合に、侵入奇胎と絨毛癌を臨床的に鑑別する指標である。先行妊娠の種類、先行妊娠から発症までの潜伏期間、原発病巣の部位、転移部位、肺転移巣の大きさ・大小不同・個数、hCG値、基礎体温（月経周期）の各項目を点数化し、合計4点以下を臨床的侵入奇胎、5点以上を臨床的絨毛癌とする。先行妊娠が正期産や流産である、潜伏期間が長い、子宮外に原発がある、肺転移巣が大きく大小不同で多数である、といった特徴は絨毛癌側に点数が加算される。

治療

・臨床的侵入奇胎・低リスク例：MTXまたはActDの単剤療法。 ・絨毛癌・高リスク例：EMA/CO療法（エトポシド、MTX、ActD、シクロホスファミド、ビンクリスチン）などの多剤併用療法。 ・手術（子宮全摘、肺切除など）は化学療法抵抗性の限局病変や挙児希望がない場合に補助的に行う。 ・hCGがカットオフ値以下になった後も、再発予防のための追加化学療法と長期のhCG追跡を行う。