脱力とCK上昇、その正体は筋ではなく腎臓だった―Sjögren症候群に潜む遠位型尿細管性アシドーシス

所見の整理

・57歳女性。1か月前からの全身倦怠感と食欲不振に続いて、数日前から脱力が出現した。上下肢に徒手筋力テスト（MMT）4程度の筋力低下がある。 ・既往: 50歳時にSjögren症候群と診断された。55歳時に腎結石を指摘されている。 ・血圧124/76 mmHgで高血圧はなく、浮腫もない。発熱はない。 ・尿pH 7.0とアルカリ性。蛋白・糖・潜血はいずれも陰性。 ・K 2.3 mEq/Lと高度の低カリウム血症。Cl 109 mEq/Lとクロールは高め。Naは正常で、腎機能（尿素窒素、クレアチニン）も正常。 ・CK 386 IU/Lと軽度上昇。CRP 0.2 mg/dLと炎症反応はほとんどない。 ・白血球3,200/μLと軽度減少（Sjögren症候群ではよくみられる）。

診断へのプロセス

脱力・筋力低下とCKの軽度上昇の原因として、まず高度の低カリウム血症を考える。血清Kが2.5 mEq/L前後を下回ると、骨格筋の細胞膜の興奮性が低下して筋力低下が起こる。さらに、筋の血流が低下することなどにより筋細胞が障害されて、CKが上昇する（重症では横紋筋融解症に至る）。したがって本例の筋症状は、原発性の筋疾患よりも低カリウム血症によるもの（低カリウム性ミオパチー）と考えるのが自然である。 次に低カリウム血症の原因を考える。高血圧がないので、原発性アルドステロン症のような鉱質コルチコイド過剰による低カリウム血症は考えにくい。高血圧を伴わない低カリウム血症は、酸塩基平衡によって大きく二つに分かれる。代謝性アシドーシスを伴うもの（尿細管性アシドーシス、下痢など）と、代謝性アルカローシスを伴うもの（利尿薬、嘔吐、Bartter症候群、Gitelman症候群など）である。本例では血液ガスの値は示されていないが、Clが高めであることは高クロール性（アニオンギャップ正常型）代謝性アシドーシスを示唆する。また、アシドーシスがある状態では本来、腎臓は酸を排泄して尿を酸性にするはずだが、本例の尿pHは7.0とアルカリ性で、尿を酸性化する能力が障害されている。 これらに、①遠位型尿細管性アシドーシスを合併しやすい代表的な疾患であるSjögren症候群があること、②遠位型尿細管性アシドーシスに特徴的な腎結石の既往があることを合わせると、Sjögren症候群に合併した遠位型（I型）尿細管性アシドーシスが最も考えられる。Sjögren症候群では、腎臓の間質にリンパ球が浸潤する尿細管間質性腎炎が起こり、遠位尿細管（集合管）の間在細胞が水素イオン（H⁺）を分泌できなくなることで、本症が生じる。

設問の考え方

「筋力低下＋CK上昇」から筋疾患に飛びつかず、まず電解質異常（特に低カリウム血症）を確認する。そして「低カリウム血症＋高血圧なし＋高クロール＋アルカリ尿＋腎結石＋Sjögren症候群」という組み合わせから遠位型尿細管性アシドーシスを導くのが本問の筋道である。

尿細管性アシドーシス（RTA）の分類

・I型（遠位型）: 集合管の間在細胞からのH⁺分泌が障害される。アシドーシスがあっても尿pHが5.5以下にならない。低カリウム血症、高カルシウム尿症、低クエン酸尿症があり、腎結石・腎石灰化や骨軟化症を伴いやすい。原因はSjögren症候群、関節リウマチ、SLEなどの自己免疫疾患、薬剤（アムホテリシンBなど）、高カルシウム尿症、先天性（遺伝性）など。成人の後天性ではSjögren症候群が代表的である。 ・II型（近位型）: 近位尿細管でのHCO₃⁻の再吸収が障害される。血中HCO₃⁻がある程度下がると、遠位での酸性化は保たれているので尿pHは5.5以下に下がる。Fanconi症候群（糖尿、汎アミノ酸尿、リン酸尿、尿酸尿などを伴う、近位尿細管全体の再吸収障害）を伴うことが多い。原因は多発性骨髄腫（軽鎖）、薬剤（アセタゾラミド、イホスファミド、テノホビルなど）、Wilson病、シスチン症など。結石はできにくく、くる病・骨軟化症を来しうる。 ・IV型（高カリウム型）: アルドステロンの不足、またはアルドステロンが効かないことによって起こる。高カリウム血症を伴う点がI型・II型と異なる。原因は糖尿病性腎症（低レニン性低アルドステロン症）、副腎不全、薬剤（ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、スピロノラクトン、ST合剤など）など。 （III型はI型とII型の混合型とされ、現在はあまり用いられない。）

アニオンギャップ（AG）

AG＝Na⁺－（Cl⁻＋HCO₃⁻）。基準はおよそ12±2 mEq/L。尿細管性アシドーシスや下痢ではHCO₃⁻が失われた分Cl⁻が増え、AGは正常のまま（高クロール性代謝性アシドーシス）となる。一方、乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス、腎不全、メタノール中毒などでは、測定されない陰イオンが増えるためAGが開大する。

低カリウム血症の鑑別（血圧と酸塩基平衡による整理）

・高血圧あり: 原発性アルドステロン症、腎血管性高血圧、Cushing症候群、偽性アルドステロン症（甘草）、Liddle症候群など。 ・高血圧なし＋代謝性アシドーシス: 尿細管性アシドーシス（I型・II型）、下痢など。 ・高血圧なし＋代謝性アルカローシス: 嘔吐、利尿薬、Bartter症候群、Gitelman症候群など。 ・Kの細胞内への移動: インスリン投与、β2刺激薬、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺、家族性低カリウム性周期性四肢麻痺など。

Sjögren症候群の腺外症状

尿細管間質性腎炎（遠位型RTA、腎性尿崩症）、間質性肺炎、末梢神経障害、自己免疫性肝炎・原発性胆汁性胆管炎の合併、白血球減少、高γグロブリン血症、悪性リンパ腫（特にMALTリンパ腫）の発生、抗SS-A抗体陽性の母体から生まれた児の新生児ループス（先天性完全房室ブロックなど）が重要である。

治療

遠位型RTAでは、重炭酸ナトリウムやクエン酸カリウム（K補充とアルカリ化を同時に行え、結石予防にもなる）でアシドーシスと低カリウム血症を補正する。高度の低カリウム血症がある場合は、アシドーシスを補正する前にKを補充する。先にアルカリを投与すると、Kが細胞内に移動して低カリウム血症がさらに悪化するおそれがあるためである。