揺れる胸壁と下がらないSpO2―フレイルチェストに「内側からの固定」を

所見の整理

・受傷機転: バイク走行中に自動車と接触・転倒し、さらに後続車に轢過された。胸部に大きな外力が加わった高エネルギー外傷である。 ・循環: 脈拍120/分の頻脈があるが、血圧110/80 mmHgは保たれている。代償されたショック（プレショック）の可能性を念頭に置く。 ・呼吸: 呼吸数32/分の頻呼吸、努力呼吸。リザーバー付マスクで10 L/分の高濃度酸素を投与しても SpO2 89％ であり、酸素投与だけでは是正できない重い低酸素血症である。 ・胸郭の奇異性運動（吸気時に一部の胸壁が陥凹し、呼気時に膨隆する）がある。 ・胸部エックス線: 右肋骨の多発骨折と肺挫傷。血胸・気胸はない。

診断

多発肋骨骨折に奇異性運動を伴うことから、胸壁動揺〈フレイルチェスト〉と診断できる。さらに肺挫傷を合併しており、これが低酸素血症の主な原因になっている。

考え方

外傷初期診療（JATEC: 日本外傷診療研究機構の外傷初期診療ガイドライン）では、A（気道）→B（呼吸）→C（循環）の順で生命を脅かす異常を見つけ、直ちに処置する。本例では B の異常が致命的なレベルにある。フレイルチェストの呼吸不全は、胸壁の動揺そのものによる換気効率の低下に加え、肺挫傷による肺胞の出血・浮腫（換気血流比不均等、シャント）と、骨折の激痛による浅い呼吸が重なって起こる。高濃度酸素でも SpO2 が 90％ を切り、努力呼吸が続く状態は、気管挿管による陽圧人工呼吸の適応である。陽圧換気は吸気時に胸腔内を陽圧にして動揺部分を内側から押し広げるため、胸壁を内側から固定する効果（内固定）をもち、同時に虚脱した肺胞を開いて酸素化を改善する。したがって「直ちに行うべき」処置は挿管陽圧換気である。 なお、陽圧換気を始めると、X線で見えないほどの小さな気胸が緊張性気胸へ進行することがあるため、挿管後は呼吸音・血圧・気道内圧を注意深く観察し、必要に応じて胸腔ドレナージを行う。

フレイルチェスト（胸壁動揺）とは

隣り合う複数の肋骨（一般に3本以上）がそれぞれ2か所以上で骨折し、胸壁の一部が周囲の胸郭から切り離されて浮いた状態（フレイルセグメント）になったもの。胸腔内圧の変化に受動的に動くため、吸気時に陥凹し呼気時に膨隆する奇異性運動（奇異呼吸）がみられる。

呼吸不全の機序

・胸壁の動揺による有効換気量の低下 ・合併する肺挫傷（肺実質の出血・浮腫）による酸素化障害。実際には胸壁の動きよりも肺挫傷の影響が大きいとされる ・骨折の疼痛による呼吸の抑制、咳ができないことによる喀痰貯留・無気肺

治療の考え方

・呼吸不全がある場合: 気管挿管・陽圧人工呼吸（内固定）。鎮痛・鎮静を十分に行う。 ・呼吸不全が軽い場合: 酸素投与と十分な鎮痛（硬膜外鎮痛、肋間神経ブロック、オピオイドなど）で呼吸を保ち、非侵襲的陽圧換気を考慮することもある。 ・人工呼吸からの離脱が難しい例、胸郭変形が強い例では、プレートなどによる肋骨の外科的固定術（外固定）が行われる。 ・肺挫傷では過剰輸液で肺水腫が悪化しやすいため、循環を維持できる範囲で輸液量に注意する。

外傷初期診療で見逃してはならない胸部外傷（primary survey で対処するもの）

気道閉塞、フレイルチェスト、開放性気胸、緊張性気胸、大量血胸、心タンポナーデ。これらは「直ちに命に関わる胸部外傷」として、診断と同時に処置を行う。