「打てるけど自信がない」―認知症の夫のインスリンを支えるのは誰か

患者の状況の整理

・80歳男性、要介護2。糖尿病の血糖コントロールと認知症の精査のため入院中である。 ・無断で外出することがあり、病気の理解度が非常に低い。認知症による判断力・記憶力の低下がうかがわれる。 ・身体に麻痺などはなく、移動や日常動作の身体機能はおおむね保たれている。 ・高齢の妻と2人暮らしで、子供はいない。介護力は限られている。 ・退院後もインスリン注射、経口血糖降下薬、抗認知症薬が必要である。注射手技は妻が習得したが、自信がないと言っている。

問題点はどこか

本例で在宅療養を続けるうえでの最大の課題は、身体介護ではなく「医療的管理」である。具体的には、インスリン注射、血糖自己測定、内服薬の管理を安全に続けることである。 本人は認知症のため、自分で注射や服薬を管理するのは難しい。注射を担う妻も高齢で、手技に自信がない。インスリンの量の間違い、打ち忘れ、二重投与、食事量に見合わない注射などが起これば、重症低血糖を招く危険がある。高齢者や認知症患者では低血糖の自覚症状が出にくく、低血糖自体が認知機能の悪化や転倒の原因にもなる。逆に、注射や内服が抜ければ高血糖の悪化や高浸透圧高血糖状態を招く。

設問の考え方

退院時に優先して整えるべきなのは、専門職が自宅を定期的に訪問するサービスである。そこで妻の注射手技や血糖測定を確認・指導し、服薬状況や低血糖の有無を観察し、主治医と連携できる体制が必要になる。この役割を担うのは訪問看護である。 ほかのサービスも将来的には役立つ可能性がある。しかし、身体障害がない本例では優先度が低い。

介護保険の要介護認定

・判定区分は、非該当（自立）、要支援1・2、要介護1〜5である。要支援者には予防給付、要介護者には介護給付が行われる。 ・区分ごとに1か月の支給限度額が決まっている。その範囲内で、ケアマネジャー（介護支援専門員）がケアプランを作り、必要なサービスを組み合わせる。 ・利用者の自己負担は原則1割で、所得に応じて2割または3割となる。

主な居宅サービス

・訪問系：訪問介護（ホームヘルプ）、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導（医師・薬剤師・管理栄養士などが療養上の指導を行う） ・通所系：通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア） ・短期入所系：短期入所生活介護・短期入所療養介護（ショートステイ） ・その他：福祉用具貸与、特定福祉用具販売、住宅改修

訪問看護の制度

・利用には、主治医が交付する訪問看護指示書が必要である。 ・要介護・要支援認定を受けている人は、原則として介護保険で利用する。ただし、末期悪性腫瘍などの厚生労働大臣が定める疾病の人や、急性増悪時に特別訪問看護指示書が出された場合などは、医療保険で利用する。

高齢者糖尿病の管理

・高齢者では低血糖の典型的な症状（発汗・動悸など）が出にくい。意識障害や異常行動が認知症の悪化と間違われることもある。 ・重症低血糖は、認知症の発症・進行、転倒・骨折、心血管イベントのリスクを高める。 ・日本糖尿病学会と日本老年医学会の「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」では、認知機能やADL、低血糖を起こしやすい薬（インスリン、スルホニル尿素薬など）を使っているかによって、HbA1cの目標値を個別に設定する。重症低血糖を起こしやすい薬を使う場合は、下限値も設けている。 ・介護者の負担を減らすため、注射回数を減らす（持効型インスリンの1日1回投与、週1回製剤の利用など）、治療を簡単にする、といった工夫も検討される。